Регидратация и дезинтоксикация

Оральная регидратация при ОКИ

1. Первичная регидратация – проводят в первые 4-6 часов и направлена на коррекцию водно-солевого дефицита

2. Поддерживающая регидратация – проводится до прекращения диареи и направлена на возмещение потерь воды и солей

Используют следующие растворы: регидрон, глюкосолан, оралит, ХиПП ОРС 200, раствор ВОЗ и др.

Наибольшее значении при лечении больных с тяжелыми формами отводится посиндромной терапии. Основным синдромом, который определяет тяжесть состояния у детей с ОКИ, является токсикоз с эксикозом. Коорекция данного синдрома начинается еще на догоспитальном этапе путем назначения оральной регидратации, которая при наличии у ребенка эксикоза 1 или 2 степени может быть продолжена в условиях стационара. Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

1 этап экстренная коррекция имеющегося дефицита жидкости, которая проводится первые 6 часов. Объем жидкости на каждый час высчитывается по формуле:

V= m х p х 10

6

m — масса ребенка в кг

p — процент потери массы тела (при эксикозе 1 — 5%, при эксикозе 2 — 10%)

10 — коэффициент пропорциональности

У детей 1го года жизни желательно 1/3 объема восполнять нейтральными растворами. Жидкость дается маленькими порциями 5-10-15 мл каждые 10-15 минут. Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации. При получении положительного эффекта (уменьшение или купирование симптомов эксикоза) следует перейти на поддерживающую оральную регидратацию: введение 50 мл (детям 1 полугодия) или 100 мл (детям 2 полугодия) жидкости после каждого акта дефекации.

Недостаток объема восполняется жидкостью, которая может вводиться перорально и/или парентерально. Энтерально можно вводить нейтральные растворы и солевые (регидрон, глюкосалан) в соотношении 2:1. Объем жидкости, вводимой парентерально, составит разницу между физиологическим объемом жидкости и объемом жидкости, полученным энтерально.

ПРИМЕР: ребенок 4 месяцев, массой 6 кг.

1. Физиологический объем питания составит 1/6 от массы тела, т.е. 1000 мл

2. Объем питания, который необходимо назначить ребенку при среднетяжелой или тяжелой форме должен составить ½, т.е. 500 мл. Дополнительно энтерально назначаем воду в объеме 200 мл и регидрон в объеме 100 мл, в совокупности — 300 мл.

3. Физиологическая потребность в жидкости у ребенка данного возраста составляет 150 мл/кг (по Вельтищеву) или 900 мл.

4. Объем жидкости, который надлежит ввести парентерально, составит:

1000 — (500+300) = 200 мл.

При отсутствии эффекта от оральной регидратации, при эксикозе 3 степени следует начать парентеральное введение жидкости. Расчет инфузионной терапии рекомендуется проводить по схеме Дениса, по которой в зависимости от возраста ребенка определяется суточный объем жидкости, объем внутривенной инфузии и объем коллоидных препаратов, восстанавливающих объём циркулирующей крови (ОЦК).

 

Расчёт жидкости для инфузионной
терапии по Денису, мл/кг

Степень эксикоза	Возраст, лет			В/в %	Коллоиды %
	До 1	1-5	Старше 5
I II III	170 200 220	100-125 130-150 150-170	75-100 110 130	40 60 80	30 30 до 50

ПРИМЕР: алгоритм расчета инфузионной терапии ребенку массой 5кг с эксикозом 2 степени:

1. Определяем суточный объем жидкости: 200 х 5= 1000

2. Определяем объем жидкости для в/в введения: 1000х60:100= 600мл

3. Определяем соотношение глюкоза – солевых растворов. Соотношение зависит от типа эксикоза. При изотонической дегидратации оно составляет 1:1, при гипотонической (соледефицитной) — 1:2, при гипертонической — 2(3):1. Однако, у детей 1 года жизни независимо от вида эксикоза всегда выполняется соотношение 2:1, поэтому определение у них вида эксикоза (дегидратации) непринципиально.

4. Определяем объем коллоидных препаратов – 600х30:100=180 мл. Важно помнить, что коллоидные растворы являются еще и солевыми растворами. В связи с этим объем «чистых» солей составит 200 – 180=20 мл. Данный объем может быть использован для введения препаратов немедленного действия (спазмолитики, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, антибиотики и т.д.)

Энтеросорбция и симптоматическая терапия

При наличии энтеритного синдрома рекомендуется назначение энтеросорбентов (смекта, фильтрум), при развитии колитного синдрома — альгинатола. При абдоминальном (болевом) синдроме назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин), при выраженном метеоризме — эспумизан (семитикон), при подъеме температуры тела выше 38° — однократно антипиретики (парацетамол, детский нурофен, панадол).

 

3). Ферментотерапия назначается на 10-14 дней/4). Иммунокоррекция

При вирусных диареях на раннем этапе реабилитации необходимо провести курс иммунокоррекции: интерфероны рекомбинантные (кипферон, виферон), препараты, усиливающие фагоцитоз (ликопид).

 

5). Коррекция микробиоценоза кишечника

Пробиотики могут участвовать в коррекции иммунитета после перенесенной ОКИ.

Сфера применения пробиотиков (доказанный эффект):

-Профилактика диареи путешественника

-Профилактика и лечение антибиотик-ассоциированных диарей (ААД)

-Реабилитация пациентов после ОКИ

-Конкурентное вытеснение патогенов из кишечника

-Высокая эффективность при эрадикации H.pylori

-Снижение частоты нежелательных действий антибактериальной терапии (АБТ)

-Область применения – синдром раздражённого кишечника (СРК)

-Лечение неинфекционной диареи у ВИЧ-позитивных пациентов

-Применение пробиотиков при остром панкреатите не вызвало побочного действия

-У 334 детей с язвенной болезнью было показано, что по сравнению с контрольной группой снизилась на 61% частота диареи, на 31% проявления метеоризма, на 9% формирование запоров

-Положительный эффект при операции кесарево сечение, на фоне искусственного вкармливания

Домашнее задание

1. Заполнить таблицу

	ОКИ	Гепатит	Полиомиелит	Туберкулёз
Определение
Механизм передачи
Причины (этиология)
Симптомы
Проблемы пациента
Диагностика	и описать изменения в ОАК и копрограмме	Описать изменения ОАК, копрограмме
Принципы лечения
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции
Профилактика неспецифическая и специфическая

 

Заполнить таблицу: особенности ОКИ

Дизентерия	Сальмонеллёз	Эшерихиоз

Заполнить таблицу: Дифференциально-диагностические признаки гепатитов

Диагностические признаки	Гепатиты А,Е	Гепатиты В, С, Д

 

2. Составить сестринский уход при: ОКИ, гепатите, полиомиелите, туберкулёзе.

3. Решить ситуационные задачи:

Задача № 5

Мальчик 10 лет, находится на стационарном лечении. Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура. Жалобы на кровотечение из носа, которое появилось несколько минут назад (во время игры). Болен 2 года, ухудшение наступило в течение последней недели (перенес ОРВИ), появились кровоизлияния на коже и слизистой оболочке полости рта. Тревожен.

Объективно: в сознании, ориентирован, контактен. Кожные покровы бледные, множественные кровоизлияния в виде пятен различной величины, формы, беспорядочно расположенные, различного цвета (багровый, синий, зеленый, желтый), ЧДД 22 в минуту, пульс 112 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу с родителями об особенностях ухода за пациентами с тромбоцитопенической пурпурой.

3. Продемонстрируйте технику передней тампонады носа.

Задача № 6

Патронаж, возраст ребенка 1 месяц.

Ребенок закутан в байковое одеяло, на голове платок. В комнате душно, температура воздуха 28º С, форточка закрыта. Ребенок беспокойный, кричит, кожные покровы влажные на ощупь, кожа гиперемированная, мелкоточечная сыпь, особенно много сыпи в подмышечных и паховых складках. Аппетит хороший, сосет активно.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу о правилах ухода за ребенком.

3. Продемонстрируйте технику проведения гигиенической ванны.

Задача № 7

Патронаж к ребенку 5 месяцев. Мама сообщила, что ребенок беспокойный, нарушены сон и аппетит, у ребенка зуд кожи и высыпания на голове. Ребенок от 1-й беременности, 1-х родов, родился доношенным. С рождения на грудном вскармливании.

Ребенок беспокойный, кожа щек гиперемирована, отмечаются расчесы на конечностях, на волосистой части головы обширные себорейные корочки. ЧДД 38 в минуту, пульс 132 в минуту.

Мама связывает заболевание с введением молочной каши. У мамы (в детстве) были упорные кожные высыпания.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Пропишите беседу с мамой о рациональном питании ребенка.

3. Опишите технику проведения лечебной ванны.

 

4. Крапивница, пищевое отравление, попадание инородного тела в дыхательные пути: -- причины

-- симптомы

-- неотложная помощь.

5. Опишите выполнение технологии:

Определение размеров БР (большого родничка), тургора и эластичности кожи, толщины подкожно жировой клетчатки.

6. Основные принципы иммунопрофилактики их реализация:

Принципы иммунопрофилактики	Реализация принципов