Сердечно-сосудистая система

1 2 3 4

История болезни

Диагноз: Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.

Куратор: Якунина Е.В.

группа № 503

Тюмень, 2012 год

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:

Группа крови I (0) Rh+

Непереносимость лекарственных средств отрицает

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного:
Возраст:	24 года
Семейное положение:	Женат
Пол:	мужской
Образование:	Среднее - специальное, неоконченное высшее
Место жительства:	Тюмень
Место работы:	МЧС
Профессия (должность):	водитель
Дата поступления в клинику:	01.12.12 г, в 20³⁰

Жалобы на день курации

Больной предъявляет жалобы на боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость.

Жалобы на день поступления:

Жалобы на повышение температуры тела к вечеру до 38,9 градусов, боль в горле, усиливающуюся при глотании и иррадиирующую в правое ухо, общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Заболел остро 25.11.2012 г, когда почувствовал боли в горле, к вечеру поднялась температура тела до 37,4 градусов, появились головные боли, слабость, недомогание. Через некоторое время отмечает что, боли в горле усилились, особенно при глотании. Самостоятельно ухудшение своего состояния связывает с переохлаждением, когда выбежал из спортзала на улицу без верхней одежды. 26.11.2012 г обратился за медицинской помощью в поликлинику ФСБ - отпущен домой с рекомендациями. Принимал Амоксициллин по 2 таб 2 раза в день, орошение ингалиптом 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 2 драже 4 раза в день, а так же стрепсилс - без эффекта. С течением времени боли в горле усилились, стали отдавать в правое ухо, температура не спадала, становилась выше к вечеру, поднималась до 39 градусов. 1.12.2012 г была вызвана бригада скорой помощи, больной доставлен в дежурный стационар.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился 20.02.1988 г в городе Тюмени. Проживал с родителями. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. Учился в школе №15, после окончания которой поступил в ТюмКТ - не окончил. В 2006 году ушел служить в армию, вернулся в 2008 году. Затем прошел по конкурсу в лесотехнический колледж - окончил. После окончания лесотехнического колледжа, поступил в Сельскохозяйственную Академию на факультет "Пожарная безопасность", на данный момент является студентом заочного отделения. С 2010г женат, имеет дочь в возрасте 2х лет. В детстве отмечает нечастые простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ), переболел пневмонией в 2006 году. Перенесенные детские инфекционные заболевания отрицает. Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, заболевания обмена веществ, психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Операции, травмы - отрицает.

Алкоголем не злоупотребляет, курит (1 пачка сигарет на 1 - 2 дня).

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемический и иммунологический анамнез

Проживает в г. Тюмень в благоустроенной квартире с централизованным отоплением, водоснабжением и канализацией. Педикулеза у проживающих с больным нет. Контакт с инфекционными больными отрицает. Рыбу семейства карповых не ест, описторхоз не находили. Пьет кипяченую воду, отдаёт предпочтение чаю. Привит по возрасту. Гемотрансфузии отрицает.

Данные физикальных методов обследования

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: средней степени тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Тип конституции: нормостенический

Рост: 172 см

Вес: 90 кг

Осанка: ровная. Сколиоза, патологических лордозов и кифозов не наблюдается.

Кожные покровы: физиологической окраски, теплые, гладкие. Наблюдается потливость, кожа нормальной эластичности. Тургор сохранен. Участков гипер - и депигментации нет. Сыпи геморрагические явления, сосудистые звездочки не выявлены. Ногти правильной формы, гладкие, блестящие, без патологической деформации и исчерченности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки глаз физиологической окраски, влажные, без высыпаний.

Подкожная клетчатка: умеренно развита, толщина складки во II межреберье по срединно-ключичной линии - 1 см, на уровне пупка снаружи от края прямой мышцы живота - 1,5 см. Отеки на ногах и на руках не выявлены.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы пальпируются единичные, слабоболезненные, гладкие, плотной консистенции, не спайные с окружающей тканью. Затылочные, околоушные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: все группы мышц развиты симметрично. Сила и тонус умеренно снижены, одинаковы на соответствующих конечностях. При пальпации безболезненны, патологических уплотнений не отмечается.

Кости: Части скелета пропорциональны. Деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и покалачивании отсутствует. Уплотнений и неровности надкостницы не отмечается.

Суставы: деформация не наблюдается. Цвет и температура кожных покровов над ними не изменены. Суставы при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, шумы, болезненность при движениях отсутствуют.

Дыхательная система

Грудная клетка: форма нормостеническая, без патологий Правая и левая половины грудной клетки в одинаковой степени принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД 22 в минуту.

Пальпация грудной клетки: эластичная безболезненная, голосовое дрожание справа и слева проводится одинаково. Эпигастральный угол ≈600.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior - 7 ребро по l. axillaris media - 8 ребро по l. axillaris posterior - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis - ------ по l. medioclavicularis - ------ по l. axillaris anterior - 7 ребро по l. axillaris media - 9 ребро по l. axillaris posterior - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия: выявила ясный легочный звук.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов и хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца патологий не выявил

Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

От нормы не отклоняются.

Аускультативно: тоны сердца ясные. ЧСС 83 ударов в минуту. Побочных шумов сердца нет.

Пульс симметричный, частотой 83 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм. рт. ст.