2020-06-12
56
| ФИО участника | Территория | ОО / ОДО | Класс / детское объединение | Е-mail, номер телефона участника или контактного лица |
|
на использование и обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________________,
ФИО родителя или законного представителя
паспорт _______ _____________, выдан ____________________________________________________
серия номер когда, кем
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
______________________________________________________________________________________,
адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ребенка _________________________________ _______________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
|
|
|
паспорт (свидетельство о рождении) _______ _____________, выдан ____________________________
серия номер когда, кем
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
адрес проживания
На основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее Ребенок) Государственному автономному учреждению дополнительного образования Кемеровской области «Региональный центр выявления, поддержки и развития способностей и талантов у детей и молодежи ʺСириус. Кузбассʺ» (далее ГАУДО КО «РЦВПРС и ТДМ ʺСириус. Кузбассʺ»), расположенному по адресу: 650523, Российская Федерация, Кемеровская область, Кемеровский район, с. Елыкаево, ул. Игарская, д. 1-а.
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые были сообщены в заявке, договоре, других заполняемых документах.
|
|
|
Вышеуказанные персональные данные представлены с целью использования ГАУДО КО «РЦВПРС и ТДМ ʺСириус. Кузбассʺ» для формирования образовательным учреждением единого банка данных контингента детей в целях осуществления образовательной и иной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ и достижениях в конкурсах и других мероприятиях, хранения в архивах сведений об этих результатах; фото и видеосъемки моего ребенка во время участия в образовательных программах и проектах, реализуемых в ГАУДО КО «РЦВПРС и ТДМ ʺСириус. Кузбассʺ».
Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании и т.д., при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу вышестоящей организации, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.
Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных: в архив учреждения и (при необходимости) в другие архивы для хранения; транспортным компаниям; туристским и страховым компаниям; медицинским и лечебным организациям и учреждениям; иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в образовательных программах (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Данное согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 3-х лет
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом ГАУДО КО «РЦВПРС и ТДМ ʺСириус. Кузбассʺ». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия ГАУДО КО «РЦВПРС и ТДМ ʺСириус. Кузбассʺ» обязан прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных ГАУДО КО «РЦВПРС и ТДМ ʺСириус. Кузбассʺ» обязан уведомить меня в письменной форме.
«____» _____________ 2020 г. ________________ / ___________________________
Подпись Фамилия, инициалы
