Лист сестринского наблюдения

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Республики Крым

“Евпаторийский медицинский колледж”

 

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

Работа студентки 3 курса 3 группы

Гуменной Линары Серверовны

Методический руководитель

Котар Т.Т.

 

Дата ____________

Оценка ___________

 

 

Пациент (ФИО): Иванов Иван Иванович

Возраст: 65  лет.

Сестринский диагноз:. Боль в области сердца, иррадиация в левую руку,отдышка, слабость, головокружение, тошнота, отеки на конечностях,цианоз

Диагноз основного заболевания: ИБС

 

Сестринская история болезни

Отделение: интенсивной терапии

Дата поступления:27.04.2020.

Время поступления:08.15

I. Биографические данные

 

1. Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

2. Как обращаться к пациенту: Иван Иванович

3. Дата рождения: 17.05.1955 (полных лет) 65

4. Пол: мужской

5. Домашний адрес:г. Севастополь,ул. Гагарина,20,кв.6

6. Телефон: +79780000000

7. Семейное положение: женат

8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае

г. Севастополь, ул. Гагарина 20,кв 6

Супруга:Иванова  Александра Тарасовна, +79780000000

9. Профессия: пенсионер

Место работы: пенсионер

10. Образование: высшее

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): после переохлаждения на улице появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха.

2. Жалобы: приступ удушья, сухой лающий кашель, экспираторная одышка, головная боль, головокружение, шум и звон в ушах.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, отдыхать, есть, в безопасности, в самообслуживании, самореализации.

 

История настоящего заболевания

 

 1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):

2. Жалобы: Боль в области сердца, иррадиация в левую руку,одышка, слабость, головокружение, тошнота, отеки на конечностях,цианоз

3. Проблемы пациента:

Настоящие: боль в области сердца,слабость,головокружение,цианоз,тошнота,отеки на конечностях

Потенциальные: развитие осложнений,летальный исход

История настоящего заболевания

Считает себя больным: Считает себя больным с января 2015 г., когда после сильного эмоционального стресса(развод с 1 женой), впервые почувствовал жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Был госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходил ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдался у терапевта.

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ,инфаркт миокарда, аппендэктомия.

Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ - инфекции нет.:

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 50 лет

Вредные привычки: курение (1 пачка сигарет в день), приём алкоголя (2 р в неделю)

Профессиональные факторы- нет

3. Аллергический анамнез-не наблюдалось

4. Условия жизни- в норме

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние:

Сознание: ясное.

Состояние:удовлетворительное.

Положение: активное

Телосложение:нормостеник.

Рост 180 см

Вес 75 кг

Температура: 36,8 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: цианоз

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система: не деформирована

Число дыханий:19/мин

Ритм: аритмичный

Кашель: нет

Система органов кровообращения:

 

АД: 140/100мм.рт.ст.

На левой руке: 140/95 мм. рт. ст.

На правой руке: 140/100 мм. рт. ст.

Боль в области сердца: иррадиация в левую руку

Головная боль: +

Сердцебиение: +

Головокружение: +

Онемение и чувство покалывания конечностей: –

 

Пищеварительная система:

 

Язык: сухой

Зубы: сохранены

Аппетит: отсутствует

Рвота: отсутствует

Живот: мягкий, без особенностей

 

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.

Дизурические расстройства: не отмечались

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: хорошо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: со слов пациента без особенностей

Слух: со слов пациента без изменений

Координация движений: не нарушена

Сон: беспокойный

 

Лист сестринского наблюдения

 

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Приоритетная проблема на день курации	Боль в области сердца	Слабость	Отечность конечностей
Режим	Общий	Общий	Общий
Диета	Диета №10Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек.   Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы).   Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна..	Диета № 10 Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек.   Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы).   Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна.	Диета №10.Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек.   Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы).   Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна.
Гигиена	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Кожные покровы	Цианоз	Слабый цианоз	Розоватая окраска
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	60 уд. в мин	65 уд. в мин.	68 уд. в мин.
АД	140/100 мм.рт.ст.	135/90 мм.рт.ст.	140/95 мм.рт.ст.
ЧДД	19	20	19
Температура тела	36/6ᵒС	36/6ᵒС	36/6ᵒС
Аппетит	Слабый	Слабый	Хороший
Мочеиспускание	Сохранено	Сохранено	Сохранено
Сон	Беспокойный	Беспокойный	Хороший
Осложнения при введении лекарств	–––––––	––––––––	––––––––