Организация и контроль питания

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

Выполнила студентка

3 курса 2 группы

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Бекмурзаева Юлдуз

 

 

 «____» _________ 2020 г. ________________

Г. Евпатория, 2020 г.

Пациент (Ф.И.О.): Иванов Иван Иванович

Возраст: 60 лет

Сестринский диагноз: гемипарез левой стороны туловища.

Врачебный диагноз: ишемический инсульт.

Сестринская история болезни.

Отделение: реабилитации

Дата поступления: 27.04.2020   

Время поступления:  08:00

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

2. Как обращаться к пациенту: Иван Иванович

3. Дата рождения: 15.04.1960 (полных лет): 60 лет

4. Пол: муж.

5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Интернациональная, д.38 кв.7

6. Семейное положение: женат

7. Профессия: пенсионер     

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов жены): резкое повышение артериального давления сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

2. Жалобы пациента в день осмотра: головная боль, онемение левой руки и ноги.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности, движении.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с: в течение длительного времени, около 5 лет страдает гипертонической болезнью отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость, с максимальными подъемами систолического АД до 170 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. В последние дни отмечал быструю утомляемость, сонливость, снижение аппетита.

Что провоцирует ухудшение: стрессовая ситуация.

История жизни

1. Перенесенные заболевания: «простудные» заболевания в среднем 5-6 раз в год.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: у матери была гипертоническая болезнь.

Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет

3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: спутанное

Состояние: средней тяжести

Положение: вынужденное

Телосложение: нормальное

Состояние питания: удовлетворительное

Рост: 165 см

Вес: 60 кг

Температура тела: 36,6 С.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная, эластичность снижена, липкий холодный пот, слизистые оболочки розовые отмечается акрацианоз губ.

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно - мышечная система: отмечается гипотония мышц.

 

Дыхательная система:

Дыхание: затруднено

Число дыханий: 17/мин

Ритм: аритмичный

Кашель: отсутствует

 

Система органов кровообращения:

 

Пульс: 110 уд. в минуту.

Артериальное давление:

На левой руке: 160/110 мм рт. ст.

На правой руке: 160/10 мм рт. ст.

 

Боль в области сердца: отсутствуют

Сердцебиение: тахикардия

Головокружение: присутствует

Онемение и чувство покалывания конечностей: присутствует

 

Пищеварительная система:

 

Язык: обложен белым налетом, сухой

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: затруднено, поверхностное

Аппетит: отсутствует

Рвота: отсутствует

Стул: оформлен

Характер кала: оформлен.

Живот: обычной формы, болезненный

 

 

Мочеполовая система:

 

Мочеиспускание: 5 р/сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: без особенностей

Слух: без особенностей

Координация движений: нарушена

Сон: беспокойный

План реабилитации

ФИО: Иванов И.И.

Возраст: 60 лет.

Диагноз: ишемический инсульт.

Реабилитационные цели:

Цели: Реабилитация пациента направлена для быстрого восстановления работоспособности, снижении риска инвалидизации.

Программа реабилитации:

 

Мероприятия	Рекомендации	Кол-во дней	Время процедуры
1. Диетотерапия.	Стол №10 Общее количество калорий в ежедневном рационе не должно превышать 2500 ккал. Необходимо учитывать количество белка и жиров в каждой порции. Прием пищи разделяется на 4-5 раз, объем порции не более 150 г.Отказ от соли, особенно 2-3 недели после инсульта. Соблюдение питьевого режима, пить нужно не менее 1200-1500 мл в день	Ежедневно	Строго в отведенное время
2.ЛФК.	ЛФК после инсульта ускоряет процесс восстановления. Ежедневные занятия улучшают кровообращение, не дают крови застаиваться, способствуют восстановлению мышечной памяти, снижают тонус мышц, предупреждают развитие контрактур, пролежней, атрофии и спазмов, устраняют непроизвольные движения конечности.	Ежедневно	30-40 мин.
3. Физиотерапия.	- (электросон) 13 процедур, ежедневно. Время 40 минут.     - электрофорез растворов вазоактивных препаратов;	Ежедневно (13 процедур)   Ежедневно (10 процедур)	40 мин   15 мин
4. Массаж	Цели массажа активизация кровотока в области поражения. Восстановление двигательных способностей конечностей: от элементарных движений к хватательным. Снизить мышечный гипертонус конечностей. Щадящее купирование болевого синдрома. Укрепление эмоционального и психологического состояния больного. Профилактика пролежней.	Ежедневно (10 процедур)	20 мин

Результат реабилитации / рекомендации.

1. Снижение риска обострения заболевания.

2. Улучшение обмена веществ.

3. Общее улучшение физического состояния и качества жизни.

4. Востановление двигательной активности.

 

 

Реализация плана реабилитации:

День 1

Организация и контроль питания

Цель, которую преследует диета при ишемическом инсульте, это активизация восстановительных процессов, создание благоприятных условий для нормального кровообращения и метаболизма веществ и обеспечение нормальной двигательной функции кишечника.

Согласно таблице лечебных столов по Певзнеру, диета при ишемическом инсульте соответствует столу №10И.

Общая характеристика диеты:

· выраженное снижение калорийности пищи за счет всех питательных веществ, но особенно жиров, уменьшение количества пищи, а также соли и жидкости.

Диета при инфаркте миокарда включает 3 рациона, которые назначаются последовательно в зависимости от стадии заболевания:

Рацион 1

Подобное питание назначается в первую неделю болезни (острый период).

В этот период все блюда должны быть протертыми, а режим питания 6 раз в день.

- Белков должно быть 50гр.,

- жиров 30-40гр.,

- углеводов 150-200гр.,

- свободной жидкости 0,7-0,8л в сутки.

Общая калорийность рациона составляет 1100 – 1300 ккал. Соль не употребляется.

Рацион 2

Данное питание назначается на второй-третьей неделе (подострый период). Пища может быть измельченная, режим питания соответствует 6 разам в день.

- Количество белков увеличивается до 60-70гр. в сутки,

- жиров 50-60гр.,

- 230-250 углеводов,

- свободной жидкости 0,9-1,0л,

- соль допускается до 3гр. в день.

Общая калорийность стола 1600 – 1800 ккал.

Рацион 3

Данный рацион назначается в период рубцевания, на 4-ой неделе. Пища подается измельченная или куском. Режим питания 5 раз в день.

- Количество белков возрастает до 85-90гр.,

- жиров до 70гр.,

- 300-320гр. углеводов,

- соль разрешается до 5-6гр. в сутки,

- свободной жидкости до 1-1,1 л.

Общая калорийность 2100-2300ккал.,

Температура пищи

Пища не должна быть слишком холодной или горячей, оптимальный температурный режим 15-50°C.

Режим питания

Пища принимается часто, но небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему и пищеварительный тракт. Количество приемов пищи увеличивается на 2, последняя еда должна быть съедена не позднее трех часов до сна.

Витаминизация пищи

Еда должна быть обогащена витаминами, особенно А, С, Д.

Водорастворимые витамины поступают в организм из свежих овощей и фруктов (их количество в диете увеличено), а жирорастворимые витамины из растительных масел.

Ограничение соли. Соль в еде больному с ишемическим инсультом и после него значительно уменьшают.