Биохимический анализ крови

1 2

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО

Кафедра терапии

Зав. Кафедрой:дмн, профессор Ушаков Алексей Витальевич

Преподаватель: кмн, ассистент Резанова Наталья Валериевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Золоторев Григорий Иванович

Основное заболевание: абсцесс средней доли правого легкого

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: отсутствует

Куратор: студентка 4 курса

1 медицинского факультета

группы 1-с-о-165-В

Савлук Наталья Александровна

Дата курации: 31.05.20

Симферополь 2020

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Золоторев Григорий Иванович

Возраст: 25.07.1960 (60 лет)

Пол: мужской

Семейное положение: женат, имеет взрослую дочь и сына

Род занятий: пенсионер

Домашний адрес:г.Симферополь,ул Воровского д.12

Дата поступления: 30.05.2020 г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО(MOLESTIA)

Слабость, скачет температура и ознобит.За день температура может от нормальной повыситься до 40 °С, начинает трясти при этом, а потом снова падает до нормальной. Беспокоят боли в груди, справа, такие сильные, что вдохнуть толком не может. Кашель приступами, и откашливается полный рот зеленоватой жижи. Одышка.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным 4 недели назад, когда появился сильный кашель. Обратился поликлинику, врач сказал, что пневмония, и выписал лекарства,после приема которых были заметны улучшения.Лечился антибиотиками 10 дней, название не помнит. Повторно в поликлинику не обращался, но в рекомендациях врача нужно было сделать снимок огк, который пациент не сделал.Хуже стал себя чувствовать спустя 2 недели,связывает это с тем,что на фоне алкогольного опьянения спал на снегу,через пару дней стало плохо, все началось с поднятия температуры до 39°С.К врачу не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Состояние только ухудшалось,появились боли в груди, кашель который спустя 3 дня стал гнойным.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)

Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: болеет простудой 2 раза в месяц.

Инфекционные заболевания туберкулез, ВИЧ,гепатиты,сифилис отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергии и непереносимость лекарственных препаратов: отрицает

Гемотрансфузии не проводились.

Семейный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курение по пачке в день(стаж 35 лет),употребление алкоголя 2-3 раза в неделю.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)

Общее состояние –удовлетворительное,положение– активное,сознание ясно выражение лица спокойное, нормостеническое телосложение по мужскому типу, рост 170 см, масса тела 60 кг. Распределение жировой клетчатки равномерное,пропорциональное. Питание удовлетворительное.

Кожные покровы чистые, физиологической окраски t тела39,6°C. Слизистые розовые влажные.

Подкожно-жировой слойразвит умеренно.Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют.

Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезнны.

Опорно-двигательный аппарат - костный скелет без видимых деформаций. Болезненности при перкуссии костей не обнаружено. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно сосудистая система: пульс ритмичный,110 уд\мин., удовлетворительных свойств. Границы сердца в пределах нормы,тоны ясные и ритмичные. АД 110\70 мм.рт.ст.

Система органов дыхания: При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание несколько усилено в средней доле правого легкого.

Тип дыхания брюшный. ЧДД 30раз\мин. Одышка.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3,5 см от ключицы справа и слева.

Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких: справа слева

парастернальная линия 5 ребро -

срединно-ключичная линия 6 межреберье -

переднеподмышечная линия 7 межреберье -

среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье

заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье

лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье

позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка.

При сравнительной перкуссии: в средних отделах правого легкого притупление, остальные отделы – без особенностей.

Аускультативная картина: дыхание жесткое, ослаблено справа. Имеются сухие рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

Состояние органов пищеварения: Окружность живота на уровне пупка78см, живот симметричный,мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:жалоб на изменение массы тела, жажду, чувство голода, озноб, мышечную слабость не предьявляет. Щитовидная железа визуально не изменена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб: боли в груди справа, кашель с выделением гнойной мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания:пневмония); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в средней доле правого легкого; перкуторно: в средних отделах правого легкого притупление; при аускультации - дыхание жесткое, ослаблено справа,). Можно выставить предварительный диагноз основной: Абсцесс средней доли правого легкого.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Биохимический анализ крови: сахар, общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, электролиты

Коагулограмма

RW, ИФА ВИЧ

Группа крови, Rh- фактор

ЭКГ

Rtg легких

Спирография

Посев мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ