2020-06-08
78
Классификация шока:
- Гиповолемический (геморрагический и негеморрагический)
- Дистрибутивный (падение тонуса сосудов при сепсисе и анафилаксии; высокая спинальная травма)
- Кардиогенный (снижение сократительной способности миокарда; нарушения ритма)
- Обструктивный (компрессии сердца и сосудов средостения; ТЭЛА, разрыв аневризмы)
- Смешанный (тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность; отравления)
Диагностические критерии шока
Оценка состояния пациента проводится по алгоритму АВС: проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения.
Основные:
- бледность или цианоз с признаками нарушения периферической перфузии - симптом «белого пятна» дольше 3 секунд;
- САД ниже 90 мм. рт. ст. или снижение возрастного уровня более 40 мм. рт. ст.
Дополнительные:
- изменение сознания и психического статуса;
- нарушение мочевыделения.
Тяжесть шока:
I степень или компенсированный шок: САД 100-90 мм рт.ст. Тахикардия до 100. Дыхание учащено. Заторможен, кожа бледная и может быть холодной, симптом «белого пятна» положителен.
|
|
|
II степень или субкомпенсированный шок: САД 80-75 мм рт.ст. ЧСС до 110-120. Адинамичен. Бледная и холодная кожа с мраморным рисунком. Диурез снижен.
III степень или декомпенсированный шок: САД 60 мм рт.ст. и ниже, ДАД не определяется. ЧСС 130-140. Заторможен и безразличен. Кожа землистого оттенка. Анурия.
IV степень или терминальный, необратимый шок: Терминальное состояние.
Примечание: Кардиогенный шок может сопровождаться брадисистолией и другими нарушениями сердечного ритма.
ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
На все мероприятия - не более 1 часа с момента развития шока, за которые необходимо:
- Стабилизировать САД не ниже 80 мм. рт. ст. и при кровотечении до 70 мм. рт. ст.;
- Привести ЧСС от 60 до 110 ударов;
- Сатурация крови - не ниже 90% по пульсоксиметрии;
- ЦВД - не выше 15 см. вод. ст. или 10 мм. рт. ст.;
- Адекватное обезболивание пациента.
Первый этап - инфузионная терапия
Гиповолемический и дистрибутивный шок: 0,9% NaCl, раствор Рингер-лактата.
- Коррекции дегидратации и метаболического ацидоза лактат, ацетат, фумарат или сукцинат (лактасол, ацесоль, мафусол, реамберин) растворами, эффект достигается через 5-10 минут от начала инфузии.
- При неэффективности и сохраняющийся гиповолемии - коллоидные растворы на модифицированной желатине, гидроксиэтилкрахмале или полиоксидонии (гелофузин, гемохес, стабизол, полиоксифумарин).
- Возможно использование 7,5% NaCl с ГЭК или декстраном (гиперхаэс, гемостабил), но при травматическом шоке с ЧМТ они маскируют гипогидратацию и усиливают кровотечение.
Кардиогенный и обструктивный шок: инфузионная терапия в тестовом, нагрузочном режиме, не более 300–500 мл под контролем ЦВД.
|
|
|
- Препараты выбора - 0,9% NaCl, раствор Рингер-лактата, возможно применение коллоидных гетерогенных растворов (растворы ГЭК).
Второй этап - обезболивание и анестезия
- После начала внутривенной инфузионной терапии для предотвращения отрицательных гемодинамических эффектов.
- Внутривенное медленное введение наркотических анальгетиков в комбинации с бензидиазепинами.
- Препараты разводятся в физиологическом растворе в 5-10 раз.
- Потенцирование ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами.
Примерная схема обезболивания и седации для взрослого пациента (70-80 кг веса):
1. 0,1% Атропин 0,5-1мг (0,5-1,0 мл), но не менее 0,5мг, или 0,01 мг/кг веса тела
2. 0,5% Диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг (2-4 мл) или 0,3 мг/кг веса тела
3. 0,005% Фентанил 0,1-0,15 мг (2-3 мл) или 1,5 мкг/кг веса тела (предпочтительная при интубации для ИВЛ)
или 5% Трамадол 150-200 мг (2 мл) или 2-3 мг/кг веса тела
или 5% Кетамин 50 мг (1,0 мл) или 0,6 мг/кг веса тела (не при ЧМТ)
Третий этап - глюкокортикоидные гормоны
- При дистрибутивном шоке эффективны.
- При септическом шоке и острой надпочечниковой недостаточности – в/в 250–500 мг гидрокортизона.
- При высокой спинальной травме – пульс-терапии 500–1000 мг метилпреднизолона.
- При шоке другой этиологии неэффективны или увеличивают летальность.
