Помощь на догоспитальном этапе

Цель - стабилизации нарушенных функций

1. Коррекция дыхательных нарушений:

• При сатурации кислородом ниже 94% - оксигенотерапия с начальной скоростью 2-4 л/мин

2. Коррекция АД:

• При эмболии сосудов рутинное и быстрое снижение АД недопустимо.
• При ишемическом ОНМК и САД выше 220 мм рт.ст, при геморрагическом ОНМК и САД более 180 мм.рт.ст. предпочтительны пролонгированные формы гипотензивных препаратов. Противопоказан нифедипин.
• При необходимости повышения АД - адекватная волемическая нагрузка, иногда с 5мкг/кг/мин дофамина или норадреналин. Противопоказаны глюкокортикоиды.

3. Коррекция водно-электролитного обмена:

• В/в капельно 0,9% NaCl или препараты на основе 6% или 10% гидроксиэтилкрахмала.
• Глюкоза показана исключительно при гипогликемии.

4. Купирование отёка мозга:

• Носилки с приподнятым на 30˚головным концом без сгибания шеи.
• Противопоказаны гипоосмоляльные растворы (0,45% NaCl, 5% глюкоза).

5. Купирование судорожного синдрома:

• При судорожном припадке 10 мг диазепама в/в медленно, при неэффективности через 3—4 мин 10 мг в/в повторно

Ошибки при оказании догоспитальной помощи:

• Нельзя хлористый кальций, викасол, аминокапроновую или аскорбиновую кислоты (действие отсрочено и при геморрагическом инсульте не исследовались)
• Запрещено использование ацетилсалициловой кислоты (поскольку характер ОНМК точно не определён)
• Нельзя фуросемид (способен резко снизить АД и усугубить ишемию)
• Ноотропы (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг
• Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) способны вызвать эффект «обкрадывания»
• Нельзя отказываться от госпитализации при подозрении на ТИА

Неотложной помощи требуют гипертензивные кризы и ухудшение состояния из-за повышения артериального давления.

Отличительная особенность ГК - склонность к повторению, в течение 2 суток повторное повышение АД отмечается у 11.7%, за месяц – у 39.6% и в течение года - у 62.7%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Без непосредственной угрозы для жизни: ухудшение течения АГ; неосложненные ГК.
• Состояния, угрожающие жизни или критические: особо тяжелые ГК (острая гипертензивная энцефалопатия или судорожная форма ГК; криз при феохромоцитоме; эклампсия); острое и значительное повышение АД (при отеке легких; ОКС; геморрагическом инсульте; субарахноидальном кровоизлиянии; расслаивающей аневризме аорты; внутреннем кровотечении).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Основной симптом — повышение АД выше привычного.

Тактические принципы

При непосредственной угрозе жизни:

• проводится интенсивная антигипертензивная терапия;
• в первые полчаса интенсивной антигипертензивной терапии АД снижается до 25% от исходного;
• необходимо за 2 часа САД стабилизировать до 160 мм рт.ст., ДАД - 100 мм рт.ст.

Без угрозы жизни:

• АД необходимо снижать несколько часов;
• в первых 30–60 минут снизить АД на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением базисной терапии;
• основные препараты: нифедипин, каптоприл, моксонидин;
• основные препараты назначаются сублингвально в размельченном виде

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

Ухудшение АГ – постепенное и умеренное повышение АД с неинтенсивной головной болью и возможной гиперсимпатикотонией (ЧСС более 85, беспокойство, гиперемия).

• Без признаков гиперсимпатикотони и: 25 мг каптоприла (капотен) сублингвально, через 30 мин при недостаточном эффекте повторный приём в той же дозе. Повысить эффективность 25 мг каптоприла можно комбинацией с 40 мг фуросемида.
• При гиперсимпатикотонии: 0,4 мг моксонидина (физиотенз) сублингвально, через 30 мин повторить приём. Повысить эффективность 0,4 мг моксонидина можно комбинацией с 40мг фуросемида или с 10 мг нифедипина.

Изолированная САГ – существенное повышение САД при нормальном ДАД.

• 0,2 мг моксонидина (физиотенз) под язык однократно.

Гипертензивный криз - остро возникшие при АД выше 180 и 120 мм рт. ст. клинические симптомы.

• Без повышения симпатической активности: 12,5 мг урапидила (эбрантил) в/в струйно медленно, при недостаточном эффекте повторить через 10 мин.
• При высокой симпатической активности: 0,1 мг клонидина в/в струйно медленно.

ГК после отмены антигипертензивного препарата:

• вернуться к в/в или сублингвальному приёму отменённого препарата.

ГК и отёк лёгких:

• 0,4 мг нитроглицерина под язык (нитроспринт спрей) и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) в/в капельно или инфузионным насосом, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
• 40–80 мг фуросемида (лазикс) в/в медленно.

ГК и острый коронарный синдром:

• 0,4 мг нитроглицерина под язык (нитроспринт спрей) и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) в/в капельно или инфузионным насосом, увеличивая скорость введения до получения эффекта

ГК и инсульт:

• антигипертензивную терапию проводить только при ДАД выше 120 мм рт. ст., снижая его на 10–15% с использованием 12,5 мг урапидила в/в, при недостаточном эффекте повторное введение через 10 мин.
• при усугублении неврологической симптоматики антигипертензивная терапия немедленно прекращается.

ГК и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия - внезапное очень резкое повышение АД, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократная и не приносящее облегчения рвота, тяжелые расстройства зрения, потеря сознания, тонико-клонические судороги.

• 25 мг урапидила (эбрантил) в/в дробно медленно, далее — до достижения необходимого АД со скоростью 0,6–1 мг/мин капельно или инфузионным насосом.
• 5 мг диазепама (седуксен, реланиум) в/в медленно до эффекта или суммарно 20 мг.
• 40–80 мг фуросемида (лазикс) в/в медленно.

Криз при феохромоцитоме - внезапное очень резкое повышение преимущественно САД на фоне бледности, тошноты, холодного пота, сердцебиения, боли в сердце и в надчревной области, пульсирующей головной боли, головокружения, возможны повышение температуры, изменения зрения и слуха. АД снижается в вертикальном положении.

• Пратсиол сублинвально или фентоламин в/в.
• Препараты второй линии — магния сульфат и 50 мг натрия нитропруссида в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, подбирая скорость инфузии.

ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

• при сохраняющемся ГК;
• при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
• при осложнениях АГ: ОКС, отёк лёгких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;
• при злокачественной артериальной гипертензии – САД больше 180 и/или ДАД 120 мм рт. ст., кровоизлияния на глазном дне и отёк соска зрительного нерва, признаки нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, ХПН, снижение веса, изменение реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Анафилактический шок (Plaga anaphylactica) – наиболее выраженная форма аллергической реакции немедленного типа, характеризующаяся острым расстройством кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения органов, приводящими к гибели клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· 1. Варианты по доминирующей симптоматике (Типичный. Гемодинамический или коллаптоидный. Асфиктический. Церебральный. Абдоминальный. Молниеносная форма)

· 2. По течению (Острое злокачественное. Доброкачественное. Затяжное. Рецидивирующее. Абортивное)

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

· Развивается быстро.

· 1. Легкая степень с продромой более 10 минут, когда возникают зуд, высыпания крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отёк Квинке. Бледность лица, иногда цианотичность. Возможен бронхоспазм. Почти всегда рвота, схваткообразные абдоминальные боли, иногда жидкий стул, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

· АД 60/30 мм.рт.ст. и ниже, тоны глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 150, нередко развиваются нарушения ритма. Как правило, потеря сознания.

 

· 2. Средняя степень с продромой не более 10 минут. Предвестники, как при лёгкой степени, часто холодный липкий пот, судороги, и затем потеря сознания. Бледность покровов, цианоз губ. Зрачки расширены.

· АД не определяется, тоны глухие, пульс нитевидный, неправильный, с тенденцией к тахикардии, реже - к брадикардии.

· 3. Тяжелая и крайне тяжелая степень с продромальным периодом до 3 минут. Проявляется беспокойством, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах, затем развивается клиника молниеносной формы: без сознания, зрачки расширены и без реакции на свет, артериальная гипотензия, пульс не определяется, свистящее или агональное дыхание, судороги. Далее - остановка сердечной деятельности.

· Анафилактический шок может протекать в две фазы, когда после некоторого улучшения вновь развиваются гемодинамические нарушения.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии).

Через 1-2 недели может развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарствами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит).