Хирургическое лечение опухолей молочных желез

Особенности роста опухолей молочных желез. Существует множество моделей роста опухолей молочных желез. Некоторые (локальные, хорошо инкапсулированные) растут только локализованно, другие инфильтруют окружающие ткани как на микро-, так и на макроуровне. Метастазы могут распространяться как через кровь и/или лимфу, так и путем прямой инфильтрации. Чаще всего опухоль распространяется в соседние лимфоузлы через лимфу, гематогенное же распространение встречается реже. Обструкция кожных лимфатических каналов может вызывать изъязвление.

Без сомнения, наиболее агрессивной формой опухолей молочных желез является анапластическая карцинома, которая сопровождается сильным воспалением. Частое распространение этой опухоли через срединную линию происходит вместе с ретроградным метастазированием вниз, в дермальные лимфатические коллекторы медиальной стороны бедра.

Клинические признаки. Клиническими проявлениями опухолей молочных желез могут быть как поражение единичных желез, так и множественное поражение одной или обеих их линий. Несмотря на то что у сук имеется пять пар молочных желез, большинство опухолей развивается на двух каудальных парах желез. У кошек они развиваются на краниальных железах. Клиническое течение болезни может быть как продолжительным, так и быстрым. Во многом это зависит от того, когда владелец замечает опухоль и обращается к ветеринарному врачу. Большинство опухолей молочных желез обнаруживают случайно во время осмотра, проводимого по другим причинам. Клиническая же картина карциномы молочных желез бывает очень яркой. Эти опухоли представляют собой большие воспаленные массы, которые причиняют сильные страдания. В большинстве случаев их поверхность покрыта язвами и кровоточит. Эти опухоли часто путают с под острым маститом.

Основные прогностические и клинические признаки карциномы: прикрепление к покрывающей их коже, к нижележащей фасции; язвы на глубину всей кожи; местная диссеминация.

Метастазы, как правило, распространяются по лимфатической системе, но бывает и гематогенным путем. Часто встречаются метастазы в легкие, на которые сразу обращают внимание, хотя они и не вызывают клинических симптомов, пока не достигнут значительного размера. Также часто отмечается распространение в регионарные и связанные с ними более глубокие лимфатические узлы, например паховые. Нужно учитывать и более удаленные ме­ста — кожу, глаза и нервную систему. Особого внимания заслуживает распространение опухоли в кости, потому что на это обращают внимание только на поздних стадиях болезни, когда приходится делать рентгенографию скелета.

Идентификация. При идентификации типов опухолей молочных желез и их анатомического распространения необходима гистологическая диагностика. Ткани для анализа получают путем инцизионной или эксцизионной биопсии. В большинстве случаев применяют последнюю, потому что основное лечение опухолей молочных желез — хирургическое удаление.

При оценке распространения опухолей необходимы рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости, соответствующее, обследование дренирующих лимфатических узлов и других уплотнений в коже и других тканях.

Из подозрительных уплотнений берут аспираты, чтобы исключить доброкачественное кистозное заболевание, а для исключения воспалительного фиброза и других труднодоступных диффузных заболеваний может потребоваться инцизионная биопсия.

Лечение. Основное лечение — хирургическое вмешательство. (Хирургическая анатомия молочных желез собак представлена на рис. 104, а, а кошек — на рис. 104, б). Для выбора хирургических границ требуется учитывать размер, изъязвление, прикрепление к брюшной стенке, подвижность покрывающей кожи, свидетельство распространения опухоли через кожные лимфатические каналы и вовлечение лимфатических узлов. Хирургические границы остаются спорным вопросом по двум причинам. Нужно ли удалять значительное количество ткани, если опухоль кажется доброкачественной? Есть ли риск, что опухолевая ткань окажется за слишком малыми хирургическими границами? Пока нет значительных клинических данных в пользу эффективности того или иного подхода. Но радикальная хирургическая операция не является определяющим фактором в лечении данного заболевания. Основными для сук являются следующие хирургические операции:

Нодулэктомия —простое удаление маленького узлового уплотнения в молочной железе. Обычно применяют для удаления плотных опухолей диаметром менее 0,5 см. В основном эта процедура рассматривается как биопсия.

Мастэктомия — удаление одной железы из линии. Проводят при подтверждении доброкачественности опухоли.

Частичная, или регионарная, мастэктомия. Железы связаны друг с другом венами и лимфатическими каналами, поэтому их удаляют в следующем порядке (см. рис. 104):

опухоль в первой железе — удаляют первую и вторую железы;

опухоль во второй железе — первую—третью;

опухоль в третьей железе — первую—третью или первую—пятую;

опухоль в четвертой или пятой железах — удаляют эти железы.

Односторонняя мастэктомия— удаление молочных желез одной линии. Показана при опухолях в нескольких или во всех молочных железах линии. С технической точки зрения это простая операция, которая чаще заключается в удалении всей поаженной ткани через один разрез, а не в серии отдельных мастэк-томий.

Рис. Схема операции при мастэктомии: а — у собаки; б— у кошки

Двухсторонняя мастэктомия —удаление молочных желез обеих линий при множественных опухолях с обеих сторон. Не рекомендуется из-за затрудненного закрытия хирургической раны. Существуют методы удаления ткани с краниального конца разреза через грудину. Вначале удаляют более пораженную линию, а через 3—4 нед — вторую. При вовлечении нижележащих мышц или фасций их следует удалить во время операции, какой бы метод ни использовался. В таких ситуациях рекомендуется радикальная односторонняя мастэктомия.

У кошек хирургическое лечение опухолей молочных желез играет важную роль. Для успешного предотвращения местных рецидивов применяют радикальную одностороннюю мастэктомию. Поскольку для кошек размер опухоли — основной прогностический фактор, то наиболее успешным будет радикальное хирургическое вмешательство.

Удаление лимфатических узлов. Поверхностные паховые лимфатические узлы удаляют вместе с пятой молочной железой, так как они лежат в одной с ней жировой ткани, а подмышечные лимфатические узлы экстернируют только в том случае, когда они увеличены или есть цитологические доказательства присутствия в них метастазов.