Проведенные исследования и их результаты

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

По дисциплине: Реаниматология

На тему: ТЭЛА

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Пышнограева А.В

Методический руководитель

Аджимамбетова Н.С.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

 

ФИО Регинин Денис Николаевич

Возраст 54 года

Дата и время поступления 23.04.2020г 14:35
Дата и время выписки 02.05.2020г 13:30
Отделение Отделение сосудистой хирургии

Сестринский диагноз: удушье, одышка инспираторного характера,

боль в грудной клетке, упорный кашель

Врачебный диагноз:

основной ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия почечного генеза.

осложнения Мерцательная аритмия (постоянная форма). ТЭЛА от 17.04.2020г. Хроническая сердечная недостаточность.
Сопутствующий Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Подагрический артрит.

 

                                     I. Биографические данные

ФИО Регинин Денис Николаевич
Пол Муж

Возраст 54 года
Постоянное место жительства г.Ялта, улица Левинского, дом 44, кв. 53

Место работы (учебы), профессия или должность Генерал -лейтенант
Кем направлен больной Бригадой скорой помощи

Группа крови В(III) Резус-принадлежность Rh(+)

                                   II. Субъективные данные

1.Причина поступления в стационар (со слов пациента): начал чувствовать приступ удушья, который усиливался

2.Жалобы: На начало курациибыло выявлено: длительное, нарастающее, сильное ощущение удушья, одышка инспираторного характера. Постоянное чувство тяжести в грудной клетке - больше с правой стороны. Боль в грудной клетке. Упорный кашель и кровохарканье в течение 6-7 дней. Перебои в работе сердца, сердцебиение. Отсутствие аппетита, слабость. Постоянная ноющая боль в коленных суставах.
Основные Боль в грудной клетке. Постоянная ноющая боль в коленных суставах.
Дополнительные Слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез болезни:

Когда и как заболел Считает себя больным с 2019 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного риска; были замечены эпизодическое повышение АД. В связи с замеченными изменениями в состоянии был госпитализирован, после стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Мерцательная аритмия. С начала 2020гстал отмечать резкое ухудшение самочувствия. Участились приступы загрудинной боли, которые начал появляться даже при небольшой физической нагрузки. Во время подъема АД цифры могли достигать до - 190/130 мм рт.ст. 17.04.2020г внезапно появилась одышка и кашель с кровохарканьем, выраженная слабость, продолжавшиеся и нараставшие в течении 6 суток. На 7 день обратился к врачу по месту жительства и сразу был госпитализирован в стационар.23.04.2020г в состоянии тяжелой степени тяжести поступил в больницу отделение сосудистой хирургии.

Как развивалось заболевания Относительно стремительно

 

Анамнез жизни

1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, гастрит

Факторы риска здоровья

Наследственность: не отягощена

Профессиональные факторы: отсутствуют

3. Аллергологический анамнез: побочные действия на прием лекарственных препаратов (непереносимость) проявляющихся в виде кожного зуда, сыпи, отека Квинке, анафилактического шока - отсутствуют.

4.Семейный статус Женат, имеет дочь и сына.
5.Бытовые условия Отличные.
6.Особенности питания В еде неприхотлив, в последние несколько лет избегает жареную, острую, жирную и соленую пищу.
7.Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

 

                                        III. Объективное обследование

На начало курации Состояние тяжелой степени тежести
На окончание курации на фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось.

Рост: 1.87

Вес: 97 кг

Температура тела: 36,8
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое

Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность Спокойное
Положение
активное
пассивное
вынужденное

Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Состояние кожи и слизистых
Цвет Бледно-розовый
Физиологическая окраска
Гиперемия Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз) Нет
Желтушность Нет

Влажность Обычная

Тургор Сохранен

Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.

Лимфатические узлы

Болезненные, безболезненные
Не пальпируются
Увеличены (какие)

Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания - Форма нормостеническая, патологических искривлений нет, тип дыхания- брюшной

Дыхание – ритм, глубина - Дыхание ритмичное, ЧД 17, одышка присутствует, дыхание - иногда - иногда затруднено.

Кашель (характер )Есть

Мокрота (характер, количество, примеси) Есть - прозрачная со сгустками ярко - розового цвета, отходит легко.

Одышка, удушье (характер) Есть
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная

Другие симптомы

Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота - Пульс -86, слабого наполнения, не напряжен,неритмичный.

ЧСС 94.

Дефицит пульса Отсутствует

АД
Левая рука 150/90 мм/ст
Правая рука 150/90мм/ст

Отеки, локализация Нет

Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса

Глотание
Нормальное, затруднено

Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)

Рвота, характер рвотных масс Нет

Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя

Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)- При перкуссии живота тимпанический звук в околопупочной области по направлению к боковым фланкам сменяется тупым, что косвенно свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости

Мочевыделительная система – Почки не смещены, безболезненные.
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено

Цвет мочи, прозрачность, количество Соломенно-желтый, количество-1,5 литра в сутки
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» Нет

Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской
Женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки- В норме

Конфигурация шеи, зоб- В норме

Глазные симптомы – экзофтальм- Нет

Другие симптомы
Стрии Нет
Акромегалия Нет
Гирсутизм Нет
Гинекомастия Нет
Пастозность Нет
Мимика- Спокойная

Нервная система
Сон, длительность 7-8 часов
Нормальный
Беспокойный
Бессонница

Походка
Норма
Изменена (как)

Тремор
Есть нет
 
Симметричность лица Ассиметрии нет
Парезы, параличи (локализация) -Нет

Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические

 

                        Дополнительные методы обследования

 

Проведенные исследования и их результаты

1.Клинический анализ крови-эритроциты - 4,8*10/л, лейкоциты - 8,4*10л;

2.Общий анализ мочи - Цвет – светло-желтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность мочи – 1016 Белок – 0,17 г/л Лейкоциты – 1-2 в поле Эритроциты – измененные – 15 –16 в поле зрения Слизь – +   

3.Биохимический анализ крови АЛТ – 16,6 Ед/л АСТ – 20,3 Ед/л Общий белок – 66,1 г/л Мочевина – 5,0 ммоль/л Креатинин – 62,6 мкмоль/л Мочевая кислота – 443 мкмоль/л Билирубин общий – 42,6 мкмоль/л

Холестерин общий – 2,75 ммоль/л Креатинкиназа МВ - 28 Ед/л           

4. Проба Реберга Суточная потеря белка – 0,06 г/сут Суточный диурез – 0,4 л Минутный диурез – 0,53 мл/мин Креатинин крови – 71,5 мкмоль/л (норма – 55-110) Креатинин мочи – 17,2 ммоль/л (норма – 4,4-17,7) Клубочковая фильтрация – 109,7 мл/мин (норма – 120-140) Канальцевая реабсорбция – 99 % (норма – 98-99 %)

5. Анализ мокроты Эпителий плоский – в небольшом количестве Эпителий цилиндрический – в незначительном количестве Лейкоциты – 56-64-88 в поле зрения Эритроциты – 75-80-120 в поле зрения Альвеолярные макрофаги – 4-6-12 в поле зрения Детрит – 1-2
6. ЭКГ QRS – 0,08 QRST – 0,30 RR – 0,45 ЧСС – 133 в мин. Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Косвенные признаки гипертрофии обоих желудочков. Очаговые фиброзные изменения в перегородке, передней стенке, верхней стенке, верхушке левого желудочка. Диффузные изменения процессов реполяризации неизвестной давности.
7. Рентгенологическое исследование - Легкие эмфизематозны. Справа – выпот, доходящий до уровня переднего отрезка V ребра. Не исключается инфильтрация в нижних отделах справа. Слева в нижних отделах – снижении пневмотизации легкого, возможно, из-за небольшого выпота в синусе. Корни умеренно расширены за счет легочных артерий. Аорта склерозирована. Тень сердца значительно расширена в поперечном размере. ФЛГ контроль через 8 – 10 дней.

8. Перфузионная сцинтиграфия легких Заключение. Сцинтиграфические признаки ТЭЛА сегментарной (S 10) нижнедолевой ветви слева на фоне снижения капиллярного кровотока в нижней доле левого легкого. Умеренное снижение суммарной перфузии левого легкого. Уменьшение в объеме правого легкого.

                              IV. Лист сестринского наблюдения

	1 день/ 23.04.2020	2 день/ 24.04.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Сильные боли в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера.	Сильные боли в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера.
Режим:	постельный	постельный
Гигиена:	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы:	бледно-розовые, гиперемированы	бледно-розовые, гиперемированы
Сознание:	ясное, бреда, галлюцинаций нет.	ясное,бреда, галлюцинаций нет.
Пульс:	86 уд. в мин.	85 уд в мин.
АД:	150/90 мм.рт.ст.	150/90 мм.рт.ст.
Температура тела:	36,8 С	36,6 С
Аппетит:	Отсутствует	Отсутствует
Стул:	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание:	3 раза в день, 1-2 раза ночью, ничем не сопровождается. Цвет мочи: соломенно-желтый	4 раза в день, 1 раза ночью, ничем не сопровождается. Цвет мочи: соломенно-желтый
Сон:	Спокойный	Спокойный
Осложнения при введении лекарств:	не отмечались	не отмечались