Теоретический блок для изучения

Раздел 2. ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК. ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.

ТЕМА 2.1. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ И НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОДЫ НОВОРОЖДЕННОСТИ.

Занятие № 3.

Вид занятия: практическое.

Форма занятия: семинарско-практическое.

Тип занятия: изучение нового материала, закрепления лекционного материала.

Место проведения: кабинет доклинической практики.

Продолжительность: 180 минут.

Межпредметные связи: анатомия, физиология, философия сестринского дела, гигиена и экология человека, фармакология.

Методическое обеспечение  занятия: учебно-методические материалы для студентов, медицинское оснащение и оборудование, фантомы, алгоритмы манипуляций. 

 

Вопросы для изучения темы.

1. Адаптация новорождённых детей к условиям внеутробной жизни. Пограничные состояния новорождённых.

2. Транзиторные рефлексы новорождённого.

3. Потребности новорождённого, основные проблемы периода новорожденности.

4. Понятие о первичном патронаже к новорождённому.

 

План занятия

I. Вводный контроль знаний.

II. Основная часть. Самостоятельная работа студентов по теме, согласно заданиям и вопросам для самоподготовки.

 III. Контроль и закрепление знаний:

выполнение заданий для самоконтроля знаний.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ    

Задания для самоподготовки:

1. Повторите основной теоретический материал по конспекту лекции и по учебнику (20 минут).

2. Выполните письменно в тетради задания (конспект):

1) перечислите физиологические состояния новорождённых, причину их возникновения, необходимость коррекции;

2) перечислите основные транзиторные рефлексы новорождённых;

3) запишите основные принципы естественного вскармливания, правила кормления грудью;

4) запишите сроки проведения первичного патронажа новорождённого, цели патронажа.

 

Теоретический блок для изучения

(дополнительная информация)

Период новорожденности - это 1-ый этап жизни ребенка после рождения (внеутробный), в течение которого происходит приспособление его организма к условиям внешней среды (температуре, влажности, атмосферному давлению, свету, шуму и т.д.). Длительность периода новорожденности индивидуальна и колеблется от 3-х до 4-х недель.

Период новорожденности начинается с первого вдоха и перевязки пупочного канатика, когда прекращается непосредственная связь ребенка с организмом матери. Этот период считается критическим, т.к. большинство органов и систем незрелы (особенно ЦНС), у новорожденного имеется ряд функциональных сдвигов, стоящих на грани с патологией (физиологические, переходные, пограничные состояния).

Физиологические (переходные) состояния у доношенных новорожденных

В связи с изменением внешних условий ребенка могут наблюдаться преходящие изменения в состоянии ребенка, которые являются физиологическими. Их надо уметь отличать от патологических изменений.

К физиологическим (переходным) состояниям относятся:

Физиологический, катар кожи (эритема) - яркая гиперемия всей кожи новорожденного, иногда с цианотичным оттенком стоп и кистей. Это результат раздражения кожи новыми условиями окружающей среды. Это приводит к расширению капилляров кожи. Держится от нескольких часов до 2-3 суток. Состояние ребенка не нарушается. После исчезновения эритемы появляется шелушение, больше на стопах и ладонях. Эритема может отсутствовать при ателектазе легких, при внутричерепных кровоизлияниях, при интоксикациях. Нередко у новорожденных бывает токсическая эритема - это мелкие инфильтративные пятна. Сыпь может быть на руках, на туловище, на лице, держится 2-3 дня. Это объясняется поступлением аллергенов от матери в сенсибилизированный организм ребенка. Нужно дать ребенку достаточно жидкости. У доношенных в первые часы жизни эта краснота имеет цианотичный оттенок, на 2-ые сутки эритема становится наиболее яркой и далее интенсивность ее постепенно уменьшается, к середине - концу 1-ой недели она исчезает.

Телеангиоэктазии - это расширенные кожные капилляры, остатки эмбриональных сосудов. Представляют собой красные пятна с цианотичным оттенком, величина различная, форма неправильная, локализуются на затылке, на лбу, на переносице или верхних веках. С возрастом исчезают.

Физиологическая желтуха - наблюдается у 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных. Появляется между 2-4 днем жизни, усиливается до 4 - 5 дня и исчезает в течение 1-3 недель. Кожа становится желтушной, склеры субъиктеричные, слизистые полости рта тоже желтушные. Состояние не нарушено, кал и моча обычной окраски. Печень, селезенка не увеличены. В моче нет желчных пигментов. Желтуха развивается вследствие гемолиза (распада) части эритроцитов и функциональной незрелости печени: активность ферментов недостаточная и печень не может обеспечить выведение из организма большого количества билирубина. Желтуха уменьшается к 7-10 дню. При сильно выраженной желтухе детям дают пить 5-10 % раствор глюкозы, физиологический раствор 50-100 мл/сут, аскорбиновую кислоту 100 - 200 мг в сутки.

Половые кризы обусловлены переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду в период внутриутробного развития и с молоком матери. В первые же дни появляется физиологическая мастопатия - нагрубание молочных желез с двух сторон, может выделяться жидкость, по цвету и составу напоминающая молозиво. Набухание начинается на 3-4 день, далее размеры железы увеличиваются и достигают максимальных размеров на 7-8 день жизни, иногда на 5 или 10 день, а исчезает через 2-3 недели, У девочек могут появиться метрорагии - кровянистые выделения из влагалища, держатся 1-2 дня. Девочек необходимо подмывать для предупреждения инфицирования. У мальчиков может быть отек мошонки.

Физиологическая убыль массы или МУМТ /максимальная убыль массы тела/
Масса уменьшается на 6-10 %. У большинства МУМТ происходит в первые дни. Не позднее 4-го дня. С 4-5 дня масса начинает восстанавливаться, полное восстановление происходит к 10 дню. Причины снижения массы тела: недоедание, потери воды с мочой, испражнениями, через кожу, легкие, срыгивание, высыхание пуповины.

Транзиторная лихорадка. В дни МУМТ на 3-4 день наблюдается подъем температуры до 39-40 ˚ С, держится 3-4 часа и мало отражается на состоянии ребёнка, объясняется недостаточным поступлением воды при высоком содержании белка в молозиве, несовершенством терморегуляции и перегреванием. Назначается достаточное питье: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, раствор Рингера, воды до 50 мл/кг.

Мочекислый инфаркт почек. На 3-4 день жизни у половины новорожденных с максимальным снижением массы выделяется большое количество мочекислых солей. Цвет мочи коричневый. Это связано с распадом клеточных элементов, повышением основного обмена, сгущением крови. Длится в течение 2-х недель. Лечения не требует.

Физиологическая альбуминурия - увеличение содержания белка в моче может быть обусловлено повышенной проницаемостью капилляров. Вследствие этого в первые 2 дня жизни мочеиспускание происходит лишь 4-5раз в сутки, в последующие дни частота мочеиспусканий увеличивается, достигая к 10 дню,20-25 раз в сутки.

Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, или переходный катар кишечника). Расстройство стула наблюдается у всех новорожденных в середине первой недели. Первородный кал (меконий), который образуется с 4 месяца внутриутробной жизни, выделяется в течение 1-2 реже 3дней, имеет темно-зеленый (оливковый) цвет, густую, вязкую консистенцию. Состоит из выделений зародышей эпителия пищеварительного тракта, околоплодных вод. После него появляется переходный стул, который богат слизью, водянистый, иногда пенистый, негомогенный по консистенции (т.е.с комочками), а по окраске участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми. Через 2-4 дня стул становится гомогенным по консистенции кашицеобразным, покраске желтый.

Транзиторные особенности гемопоэза:

а) высокая активность эритропоэза при рождении;

б) преобладание незрелых форменных элементов крови;

в) лейкоцитарный перекрест у доношенных детей - на 4-6 день жизни.

 

Период новорожденности - период адаптации к условиям внеутробной жизни, и его окончание определяется исчезновением транзиторных адаптационных состояний, для удобства комитет экспертов ВОЗ предложил считать его длительность 28 дней.

РЕФЛЕКСЫ - это закономерные ответы организма, осуществляемые при посредстве ЦНС на внешние и внутренние раздражители.

Выделяют безусловные и условные рефлексы. Безусловные рефлексы осуществляются низшими отделами ЦНС (СМ и мозговым стволом) являются врождёнными и постоянными. Ребенок уже рождается с безусловными рефлексами (автоматизмами). Среди них различают: стойкие, пожизненные автоматизмы и транзиторные, рудиментарные (исчезают впоследствии), а также позотонические рефлексы, которые начинают появляться с 3-4 месячного возраста.

Стойкие пожизненные автоматизмы: глоточный, глотательный, конъюнктивальный, сухожильные рефлексы конечностей.

Транзиторные, рудиментарные:

Сосательный - возникает в ответ на раздражение полости рта. При вкладывании в рот соски появляются ритмичные сосательные движении. Сохраняется в течение 1 года жизни.

Поисковый рефлекс Куссмауэля - поглаживание пальцем в области угла рта вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. Исчезает к концу 1-ого года жизни.

Хоботковый. Быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ «хоботком». Выражен до 2-3 месяцев.

Ладонно-ротовой (Бабкина). Надавливание на область ладони новорожденного вызывает открывание рта и сгибание головы. Ярко выражен до 2 месяцев, затем ослабевает.

Хватательный рефлекс (Робинсона). При надавливании на ладони ребёнка он крепко охватывает пальцы осматривающего, так что можно приподнять, его вверх. Рефлекс физиологичен до 4-5 месяцев.

Рефлекс ползания (Бауэра). Ребенок совершает ползающие движения. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание усиливается. Вызывается с 3-4 дня и сохраняется до 4 месяцев.

Рефлекс опоры и автоматической ходьбы. Если держать ребенка вертикально на весу, то он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если ребенка слегка наклонить вперёд, то он совершает шаговые движения (автоматическая походка). Сохраняется до 1.5-2 мес.

Рефлекс Моро – вызывается ударом по поверхности, на которой лежит ребенок на расстоянии 15 см от его головы. При этом ребенок отводит руки в стороны и открывает кулачки (1фаза), через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (2 фаза). Выражен до 4-5 месяцев.

Рефлекс Бабинского - штриховые раздражения стоп вызывают разгибание и веерообразное расхождение пальцев. Физиологичен до 2-х лет.

Рефлекс Галланта - при раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя. В ту же сторону поворачивается голова, иногда разгибает и отводится нога. Исчезает к 4 мес.

Рефлекс Переса - если новорожденному провести пальцем от копчика к шее слегка надавливая на остистые отростки позвоночника, то ребенок поднимает голову, у него появляется поясничный лордоз, он поднимает таз, сгибает руки и ноги. Рефлекс болезненный, может вызвать крик и непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. Исчезает к 4 мес.

Условия проведения оценки рефлекторной деятельности:

· теплое помещение,

· ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сухой, сытый, но не сразу после еды (спустя 30 минут),

· поверхность, на которой находится ребенок, должна быть ровная, полужесткая,

· руки медперсонала должны быть чистые, теплые, без украшений, ногти коротко подстрижены,

· не должно быть отвлекающих предметов.

 

При оценке результатов исследования рефлексов необходимо учитывать:

§ наличие или отсутствие,

§ время появления рефлекса с момента нанесения раздражения,

§ полноту,

§ силу ответа,

§ симметричность,

§ быстроту угасания,

§ соответствие возрасту.

 

На базе безусловных рефлексов у ребенка происходит выработка условных рефлексов. При рождении ребенка кора ГМ уже готова к образованию условных рефлексов, но в период новорожденности они образуются в ограниченном количестве, т.к. здоровый новорожденный бодрствует короткое время суток. Обычные внешние раздражители, являются для коры больших полушарии ГМ новорожденного сверхсильными, поэтому ЦНС быстро утомляется, развивается торможение и ребенок погружается в физиологический сон.

С конца 1-ого, начала 2-ого месяца жизни у ребенка образуются условные рефлексы со всех анализаторов, т.е. кора ГМ начинает устанавливать связи с окружающей средой. Ребенок быстро приобретает определенные навыки поведения, привычки, которые остаются на всю жизнь.

Но с другой стороны, вновь образованные рефлексы легко угасают при воздействии неблагоприятных и сильных раздражителей. Если ребенок попадает в непривычную обстановку (в больницу), то он также может терять приобретенные навыки.

Вскармливание

Вскармливание – это контролируемое и корригируемое питание детей до 1 года. По характеру различают 3 вида вскармливания: естественное, смешанное и искусственное.

Для здорового новорожденного ребенка очень важно создать оптимальныйиндивидуальный режим, который формируется в соответствии с его биологическими ритмами. Чередование сна и бодрствования со своевременным кормлением ребенка способствует оптимальной деятельности всех функциональных систем организма.

При кормлении новорожденного рекомендуется использовать методику свободного вскармливания, при которой ребенок получает грудь матери 8–10 раз в сутки, в том числе и в ночное время. При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением, его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие ребенка. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев – в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и т.д.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается вполне достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается свой собственный индивидуальный режим кормления – 6 или 7 раз в сутки, обычно без ночного перерыва.

Расчет количества молока, необходимого ребенку для кормления в период новорожденности, можно проводить по формуле Зайцевой:

где n – число дней жизни ребенка.

Также можно использовать формулу Финкельштейна:

· если масса тела меньше 3200 г, то суточное количество молока = n ´ 70;

· если масса тела больше 3200 г, то суточное количество молока = n ´ 80;

где n – число дней жизни ребенка.

Со второй недели жизни ребенка суточное количество молока составляет ¹/₅ массы тела.

Принципы успешного грудного вскармливания (Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания»): 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания, обучать технике вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Знакомить матерей, временно отделенных от своих детей, с правилами кормления грудью и рекомендациями по сохранению лактации. 6. Не давать новорождённым никакой иной пищи и питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорождённого в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорождённым, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и средств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.). 10.     Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Правила кормления грудью:

· Перед каждым кормлением мать должна вымыть руки с мылом и тщательно обмыть грудь и сосок ватой, смоченной в кипяченой воде.

· Несколько первых капель молока следует сцедить и вылить.

· Следует принять удобное положение.

· Благоприятные условия для рефлекса молокоотдачи у матери (техника релаксации):

o положительный эмоциональный фон;

o тихая любимая музыка;

o стакан теплого чая или молока перед кормлением ребенка.

· Ребенок должен быть сухим, не переохлажденным и не перегретым.

· Правильное положение ребенка:

o его голова должна быть на одной линии с телом, а живот напротив живота матери;

o ребенок всем телом повернут к материнской груди так, что­бы ему не нужно было повертывать или наклонять голову;

o при необходимости можно поддерживать ребенка за плечи, но не за затылок. Голова должна быть свободна и слегка от­кинута назад.

· В рот ребенку вложить сосок и часть околососкового кружка.

· Следить, чтобы грудь не закрывала нос ребенку.

· При каждом кормлении прикладывать только к одной груди.

· Длительность кормления 15–20 минут.

· После кормления обмыть грудь, смазать сосок вазелиновым маслом и прикрыть кусочком марли.

· Если ребенок просыпает время кормления на 15–20 минут, осторожно перепеленать. Он проснется и станет сосать. Если проснулся раньше на 15–20 минут и беспокоится – начать кормить.

· После кормления сцедить оставшееся молоко.

                                  

Схема первичного патронажа новорожденного ребенка.

Проводится в первые 3-е суток после выписки из роддома

Адрес

Дата выполнения патронажа.

Фамилия, имя, отчество ребенка.

Дата рождения (число, месяц, год).

Дата выписки из роддома (число, месяц, год).

Фамилия, имя, отчество матери, возраст.

Фамилия, имя, отчество отца, возраст.

От какой по счету беременности родился ребенок.

Течение настоящей беременности (протекала нормально, был ли токсикоз в I или во II половине беременности, угроза выкидыша, нефропатия, острые заболевания, анемия, травма и другое).

Принимала ли мать медикаменты во время беременности.

Прибавка веса (во время беременности).

Наследственная отягощенность соматическими, аллергическими заболеваниями, злокачественные новообразования у родителей.

Группа крови и резус-фактор матери.

Течение родов (физиологическое, стремительное, затяжное, неправильное положение плода).

Продолжительность родов.

Стимуляция родов: да, нет.

Оперативные вмешательства.

Где отошли воды.

Безводный период (время).

Ребенок родился доношенный, недоношенный.

Масса при рождении.

Масса при выписке.

Рост при рождении.

Ребенок закричал сразу, родился в асфиксии.

Через какое время приложен к груди.

Сосал активно, нет. Часто, обильно срыгивал.

Вид вскармливания.

Состояние ребенка в роддоме (вялый, возбудимый, рвота, гнойная инфекция).

БЦЖ (дата).

На какие сутки отпала пуповина.

Состояние пупочной ранки в роддоме.

Желтуха (время появления, выраженность, продолжительность).

Кожа (окраска, высыпания, продолжительность).

Состояние грудных желез.

Состояние пупочной ранки (сухая, мокнущая).

Состояние слизистых.

Размеры большого родничка.

Открыт ли малый родничок, размеры.

Движения в суставах (в полном объеме, ограничены).

ЧДД

Пульс.

Форма живота.

Печень (пальпация).

Стул (характер, сколько раз в сутки).

Мочеиспускание (свободное, задержка, сколько раз в сутки).

Рефлексы новорожденного (Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра).

Оценка ФР, группа здоровья, НПР, группа развития.

Настоящие проблемы пациента.

Потенциальные проблемы пациента.

Цели краткосрочные.

Цели долгосрочные.

Планирование и реализация вмешательства (советы по уходу, вскармливанию).

 

 

                                                                             

Заключительная часть