2020-06-08
68
Муниципальное бюджетное учреждение «Центр социальных выплат»
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ ТРЕХ ДО СЕМИ ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
прошу предоставить ежемесячную выплату на детей в возрасте от трех до семи лет включительно на ребенка (детей):
| Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении |
Сведения о составе семьи:
1. __________________________ ___ ________________________________________________ - ____ _____
(фамилия, имя, отчество полностью)
Контактный телефон :__ __________________________________
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
2. __ __ _____ __________________________________________________________________ - _________
(фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
3. ______________ ______________________________________________________________- _________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
4. __ _______________________ _________________________________________________- _________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
5. _________________________________________________________________________-________________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
6. _________________________________________________________________________-________________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
7. _________________________________________________________________________-________________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
1Указываются тип и размер доходов, сведения о которых отсутствуют в приложении к заявлению.
Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
| Банковская карта НПС «Мир» / Сберегательная книжка (нужное подчеркнуть) | |
| Наименование кредитной организации, филиал | |
| Номер лицевого счета | |
Денежную выплату прошу выплачивать почтовое отделение:
| Адрес получателя | |
| Номер почтового отделения |
Об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, предупрежден (предупреждена).
