2020-06-08
64
Данные заявителя (физического лица)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид | паспорт | ||||||
| Серия |
| Номер |
| ||||
| Выдан |
| Дата выдачи | |||||
| Адрес регистрации заявителя | |||||||
| Индекс |
| Регион | Республика Коми | ||||
| Район | Сосногорский | Населенный пункт |
| ||||
| Улица |
| ||||||
| Дом |
| Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | ||||
| Адрес места жительства заявителя | |||||||
| Индекс |
| Регион | Республика Коми | ||||
| Район | Сосногорский | Населенный пункт |
| ||||
| Улица |
| ||||||
| Дом |
| Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | ||||
| Контактные данные |
| ||||||
|
| |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу предоставить государственную услугу | ||
|
| ||
|
| ||
| По категории В виде (связи) | (Наименование государственной услуги (нужное отметить)) ___________________________________________________________________ | |
_ меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг / 
компенсацию стоимости твердого топлива________________________________________
_ ежемесячной денежной компенсации __/ ежегодной денежной компенсации ____________
(нужное отметить)
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”.
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в центр по предоставлению государственных услуг обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размера денежной компенсации или прекращение предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (изменения в составе семьи, изменения места жительства, изменения счета в финансово-кредитном учреждении и др.).
| Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) | а) при личном обращении (ГБУ РК “Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения г.Сосногорска” или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты__________________________________; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) | ||||||||
| Выплату прошу произвести через | 1. организацию почтовой связи |
|
| ||||||
|
| |||||||||
| 2. кредитную организацию _______________________________________ | |||||||||
|
|
| ||||||||
| отделение | филиала |
| |||||||
| расчетный (лицевой) счет | №______________________________________
| ||||||||
| 3. кассу ГБУ РК “Центр по предоставлению государственных услуг в | |||||||||
| сфере социальной защиты населения города Сосногорска» | |||||||||
|
| |||||||||
Представлены следующие документы
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. |
