Эпидемиологический режим

- Лечение послеродовых воспалительных осложнений родильницы осуществляется в условиях гинекологического стационара (отделения).

- Новорожденные с инфекционными заболеваниями переводятся в детский стационар.

- В акушерских стационарах дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами передачи внутрибольничной инфекции: изделия медицинского назначения; руки персонала; кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов; предметы ухода за больными; кувезы (инкубаторы); воздух в помещениях; выделения больных и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.); постельные принадлежности; поверхности предметов и оборудования; медицинские отходы.

- В помещениях различных структурных подразделений акушерского стационара проводят текущие и генеральные уборки. Для этих целей используют дезинфицирующие средства с моющими свойствами, что позволяет объединить обеззараживание объекта с его мойкой.

- Воздух в помещениях обеззараживают: фильтрацией с помощью антимикробных фильтров; ультрафиолетовым облучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствие людей.

- Эпидемиологический надзор за внутрибольничной инфекцией и организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляются госпитальным эпидемиологом (или заместителем главного врача по лечебной работе).

- Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

 

ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧЕК ЗРЕНИЯ

Костный таз

- Представляет собой прочное костное соединение, являющееся вместилищем для внутренних половых органов. Он является составной частью понятия родового канала, по которому во время родов продвигается плод.

- Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика.

- Тазовая кость (os сoxae, os innominatum) до 16-18 летнего возраста до окостенения состоит из трех костей – подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лонной (os pubis).

- Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, на середине передней поверхности основания крестца имеется выступ – крестцовый мыс (promontorium).

- Между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня имеется впадина – надкрестцовая ямка. Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков.

- Кости таза соединяются между собой посредствам симфиза, крестцовоподвздошных и крестцово-копчикового соединения.

- Различают два отдела таза. Верхний – большой таз, нижний – малый таз. Границей между большим и малым тазом является спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, по бокам – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс.

- Большой таз доступен для исследования. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза в три раза больше, чем передняя. Верхний отдел малого таза – сплошное неподатливое костное кольцо, стенки нижнего отдела малого таза не сплошные, в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки (рис. 1).

Рис. 1. Женский таз. А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый таз.

 

Малый таз

- Имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

- В полости малого таза различают широкую и узкую части.

- Соответственно этому в малом тазу выделяется 4 плоскости:

1. Плоскость входа в малый таз ограничена: спереди – верхневнутренним краем симфиза и лонных костей, по бокам – безымянными линиями подвздошных костей, сзади – крестцовым мысом. В плоскости входа в малый таз имеется четыре размера: прямой размер плоскости входа или истинная акушерская конъюгата (conjugate vera) – расстояние от выдающегося пункта верхневнутренней поверхности лонного сочленения до крестцового мыса. Она равна 11 см. Поперечный размер плоскости входа – расстояние между наиболее удаленными точкам безымянных линий, равен 13-13,5 см. Правый и левый косые размеры равны по 12,5 см. Правый от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного возвышения. Левый от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного возвышения.

2. Плоскость широкой части малого таза ограничена: спереди – серединой внутренней поверхности лона, по бокам – серединами вертлужных впадин, сзади – местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков. Здесь выделяют два размера: прямой размер широкой части полости малого таза – расстояние между серединой внутренней поверхности лона и местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков, равен 12,5 см. Поперечный размер широкой части малого таза – расстояние между центрами вертлужных впадин, равен 12,5 см.

3. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена: спереди – нижним краем лонного сочленения, по бокам – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым соединением. Размеры: прямой размер – расстояние между нижним краем лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением, равен 11-11,5 см. Поперечный размер – расстояние между остями седалищных костей, равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза ограничена: спереди – нижним краем лонного сочленения, с боков – внутренними поверхностями седалищных бугров, сзади – верхушкой копчика. Размеры: прямой размер – расстояние между центром нижнего края лона и верхушкой копчика, равен 9,5 см, за счет подвижности копчика в родах увеличивается до 11 см. Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

- Линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Именно по этой линии рождающийся плод проходит через родовой канал. Угол, который образуется между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, носит название угла наклонения таза. В норме он равен 60 градусам.

Исследование таза

- В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и схода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

- Исследование таза производят путем осмотра, пальпирования и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение предают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

- В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный – 10 см. При нарушении строения малого таза поясничо-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

- Измерение таза производится тазомером (рис. 2).

Рис. 2. Измерение наружных размеров таза

1- d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей);

2 - d. сristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей);

3 - d. trochanterica (расстояние между большими вертелами).

 

- Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой:

1. Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям переднее-верхних остей. При нормальном тазе размер равняется 25-26 см.

2. Distantia cristarum – расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей. Это расстояние равняется 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см.

4. Conjugate externa (размер Боделока) - наружная конъюгата, прямой размер таза, по ее величине можно судить о размере истинной акушерской конъюгаты. Пуговки тазомера ставят спереди на середину верхнего края лонного сочленения, а сзади - между отростками V поясничного и I крестцового позвонков (в надкрестцовую ямку, соответствующую верхнему углу ромба Михаэлиса) (рис. 3). 

Рис. 3. Измерение наружной конъюгаты.

- Истинной или акушерской конъюгатой называется расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности верхнего края симфиза, что соответствует физиологическому прямому размеру плоскости входа в малый таз. В норме это расстояние равно 11 см.

- Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются величиной окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. Индекс Соловьева - одна десятая часть окружности лучезапястного сустава. Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости – тем больше индекс.

- Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты при окружности лучезапястного сустава 14-16 см - вычитают 9 см, при окружности более 16 см - вычитают 10 см. Истинной конъюгате соответствует вертикальный размер ромба Михаэлиса.

- Размер Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки) равнозначен истинной конъюгате.

- Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщин: второй и третий пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого вторым пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследуемой руки с нижним краем симфиз. Не отнимая второго пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза (рис. 4).

Рис. 4. Определение диагональной конъюгаты.

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают величину индекса Соловьева.

- Косые размеры малого таза определяют следующим образом: от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см); от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см); от остистого отростка V поясничного позвонка до передне­верхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно. Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

- Необходимо определить угол наклонения таза – угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

- Измеряют лонный угол– угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.