Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии

- Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

- При сохранённом спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носолицевую маску.

- При развитии апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию.

- Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов: сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем под-держивающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

- При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.

- Если диастолическое АД остается на высоком уровне (более 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию.

- При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная.

- При тяжелой ПЭ и её осложненных формах показана госпитализа-ция (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня).

Показания к экстренному родоразрешению (минуты) в условиях стационара:

- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;

- острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению (часы):

- постоянная головная боль и зрительные проявления;

- постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;

- прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;

- эклампсия;

- артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

- количество тромбоцитов менее 100 × 10⁹/л и прогрессирующее его снижение;

- нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

Тактика родоразрешения

- Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.

- Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.

- При сроке беременности менее 32 недель - предпочтительно кесарево сечение (после проведения профилактики РДС-синдрома плода при стабильном состоянии женщины).

- После 34 недель - родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании. Вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения.

- Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

- Повышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (более 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС.

- Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения.

- Целевые уровни АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического менее 110 мм рт. ст.

- В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение или карбетоцин 100 мкг внутривенно. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.

- Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии).

Алгоритм ведения консерватинвых родов

При поступлении в родовой блок:

- Вызвать ответственного дежурного врача, врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога (при наличии).

- Оформить карту интенсивного наблюдения.

- Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены.

Контроль АД:

- При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час.

- При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.

- Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.

- Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия.

- Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

 

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Плацентарная недостаточность (ПН) - поликаузальный синдром, возникший как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные изменения в материнском организме, характеризующийся нарушением молекулярных, клеточных, тканевых и органных адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах.

Шифр по МКБ-10

Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00–O99)

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30–O48)

O36. Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.

Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)

Поражения плода и новорождённого, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения (P00–P04)

P02. Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек. Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08)

P05. Замедленный рост и недостаточность питания плода.

P07. Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

       Эпидемиология

Плацентарная недостаточность одно из наиболее распространённых осложнений беременности, встречается при невынашивании в 50-77%, при преэклампсии – в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией – в 25-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, - более чем в 60% наблюдений. ПС у женщин, перенесших плацентарную недостаточность, составляет среди доношенных новорожденных 10,3%, среди недоношенных - 49%. В 60% плацентарная недостаточность приводит к задержке роста плода.

       Классификация

· Виды плацентарной недостаточности по времени и механизму возникновения.

- Первичная – возникает до 16 недель беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.

- Вторичная – развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16-й недели беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.

· Виды плацентарной недостаточности по клиническому течению:

- Острая – чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.

- Хроническая – может возникать в различные сроки беременности.

· Виды плацентарной недостаточности по состоянию компенсаторно- приспособительных реакции

- Компенсированная форма – начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитноприспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. Определяется: преждевременное созревание плаценты, диамическое снижение объема околоплодных вод, нормальный тип кардиотокограммы.

- Субкомпенсированная форма – характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение, что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Определяется: задержка роста плода I степени (отставание фетометрических параметров на 1-2 недели от должных для срока гестации) /

задержка роста плода II степени (отставание на 2-4 недели); гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» I степени (нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока) / гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» II степени (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока); олигогидроамнион; хроническое многоводие; сомнительный тип кардиотокограммы.

- Декомпенсированная форма - имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Определяется: задержка роста плода III степени (отставание фетометрических параметров более чем на 4 недели от должного срока гестации); гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» III степени (централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока) / гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» IV степени (критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте), нарушение маточного кровотока); абсолютное маловодие; острое многоводие; патологический / претерминальный тик кардиотокограммы.

Этиология

· Причины плацентарной недостаточности:

- Эндогенные причины – вызывают различные варианты нарушения плацентации и созревания ворсин, при которых может развиваться сосудистая и ферментативная недостаточность, что приводит к формированию первичной плацентарной недостаточности.

- Экзогенные причины – значительное число разнообразных факторов, действие которых приводит к нарушению маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. В результате их влияния формируется чаще всего вторичная плацентарная недостаточность.

· Причины первичной плацентарной недостаточности:

- генетические факторы;

- бактериальные и вирусные инфекции;

- эндокринные факторы;

- ферментативная недостаточность децидуальной ткани.

· Причины вторичной плацентарной недостаточности: акушерские заболевания и осложнения беременности.

Факторы риска развития плацентарной недостаточности:

· социально-бытовые факторы: возраст матери более 30 и менее 18-ти лет, недостаточное питание, тяжёлый физический труд, психоэмоциональные перегрузки, наличие профессиональных вредностей, курение, употребление алкоголя и наркотиков;

· экстрагенитальные заболевания: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, лёгких, болезни системы крови, сахарный диабет;

· акушерско-гинекологические факторы:

- анамнестические (нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности, рождение недоношенных детей);

- гинекологические (аномалии половой системы, миома матки);

- акушерские и экстрагенитальные заболевания во время настоящей беременности (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, аномалии расположения и прикрепления плаценты, инфекции, в том числе урогенитальные, АФС, аллоиммунные цитопении);

· врождённая и наследственная патология у матери или плода;

· внешние факторы: ионизирующее излучение, физические и химические воздействия, в том числе лекарственных средств.

Клинические симптомы:

- Снижение двигательной активности плода.

- Наличие боли в проекции беременной матки / кровянистых выделений из половых путей – при острой плацентарной недостаточности.