Клиническая классификация степени тяжести рвоты беременных

Симптомы	Степень тяжести рвоты
	Легкая	Средняя	Тяжелая (чрезмерная)
Частота рвоты в сутки	3-5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (вплоть до непрерывной)
Частота пульса в минуту	80-90	90-100	Свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм рт.ст	110-100 мм рт.ст	Ниже 100 мм рт.ст
Снижение массы тела в неделю	1-3 кг (до 5% исходной массы)	3-5 кг (1-1,5 кг в неделю, 6-10% исходной массы)	Свыше 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы)
Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр	Отсутствует	Наблюдается редко	Наблюдается часто (у 35% больных)
Желтушность склер и кожных покровов	Отсутствует	У 5-7% больных	У 20-30% больных
Гипербилирубинемия	Отсутствует	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Сухость кожных покровов	+	++	+++
Стул	Ежедневно	Один раз в 2-3 дня	Задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	Менее 700 мл
Кетонурия	+, ++	+, ++, +++ (периодически у 20-30% больных)	+++, ++++ (у 70-100% больных)

Примечание: +, ++, +++ - степень выраженности

       Диагностика

Диагностические критерии:

- Жалобы.

- Физикальное обследование.

- Лабораторное обследование.

- Консультация специалистов.

· Жалобы:

- при легкой степени – рвота до 4-5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности;

- при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор;

- при тяжелой степени – рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.

· Физикальное обследование:

- легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия;

- средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия;

- тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).

· Лабораторные исследования:

- Легкая степень – лабораторные данные в пределах нормы/

- Средняя степень:

· ОАК: лёгкая анемия;

· Определение КОС крови: метаболический ацидоз;

· ОАМ: наличие ацетона.

- Тяжелая степень:

· ОАК: увеличение Ht (более 42%) и лейкоцитоз (более 9×10⁹/л),

· Биохимический анализ крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина, незначительное снижение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов.

· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, появление желчных пигментов.

· Анализ мочи на определение кетоновых тел: реакция мочи на ацетон резко положительная.

· Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой степени).

· Показания для консультации узких специалистов:

- терапевт – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;

- гастроэнтеролог – в целях исключения заболеваний ЖКТ;

- хирург – в целях исключения острой хирургической патологии;

- уролог – в целях исключения обструкции или инфекции МПС;

- онколог – в целях исключения опухолевых образований ЖКТ;

- инфекционист – в целях исключения инфекционной патологии;

- эндокринолог – в целях исключения эндокринной патологии;

- невролог – в целях исключения заболеваний нервной системы.

       Дифференциальная диагностика

Проявления токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния).

Лечение

· Тактика ведения пациенток

Рвота беременных легкой степени:

- контроль динамики массы тела беременной;

- повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.

Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное. Показания к госпитализации при рвоте степени:

- пульс свыше 100 в минуту,

- АД ниже 100 мм рт.ст,

- желтушности склер,

- повышения температуры,

- кетонурии ++ (с целью подбора адекватной терапии, купирования симптомов заболевания и решения вопроса о пролонгировании беременности).

Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.

· Немедикаментозное лечение

- Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой.

- Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого.

- Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные.

· Медикаментозное лечение

- Противорвотная терапия:

· прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней;

· М-холиноблокаторы: атропин 0,1% - 1мл в/м 1-2 раза в день – 5-7 дней;

· препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы): ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 2-3 дня.

- Седативная терапия:

· нейролептики: дроперидол 0,25% – 2 мл в/м;

- Инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации:

кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки;

· инфузионная терапия с целью парентерального питания: раствор аминокислот через день один раз в сутки; коллоидные растворы (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200-400 мл через день один раз в сутки;

· Общий объём инфузионной терапии составляет 1-3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза.

- Коррекция метаболических нарушений: тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день – 5-7 дней; аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день – 5-7 дней; рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день – 5-7 дней; эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день – 5-7 дней;

- Другие виды лечения:

· электросон (длительность 1 процедуры 60-90 минут, курс лечения состоит из 6-8 сеансов;

· электроанальгезия. (длительность 1 процедуры 60-90 минут курс лечения состоит из 6-8 сеансов.

- При неэффективности проводимой терапии беременность необходимо прервать.

- Решение о прерывании беременности принимается коллегиально/комиссионно после обследования и лечения пациентки в условиях стационара.

· Показания для прерывания беременности:

- непрекращающаяся рвота в течение 3-х дней в условиях лечения ОРИТ;

- снижение диуреза до 300 мл в сутки;

- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

- прогрессирующее снижение массы тела;

- выраженная тахикардия (100-120 в минуту);

- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

- желтушное окрашивание склер и кожи;

- изменение КОС, гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л).

· Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

- отсутствие обезвоживания организма (увеличение тургора кожи, нормализация величины Ht);

- нормализация диуреза (1500-3000 мл);

- отсутствие ацетона в моче.