Терапия препаратами,обладающих инотропным эффектом

· Допамин 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин для поддержания систолического АД на уровне выше 90 мм рт ст.

· Норадреналин 0,1-0,3 до 3-5 мг/кг внутривенно одномоментно

3. Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. При ЧДД более 40 в минуту- эндотрахеальная интубацияи ИВЛ.

4. Глюкокортикостероиды: Преднизолон 10 - 15 мг/кг веса одномоментно, возможно введение до 120 мг Преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.

5. Гепарин. Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома. Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

6. Ввести анальгетики (Анальгин 50% 2 мл внутримышечно, Папаверин 2% 2 мл подкожно)

7. Ввести противовоспалительные препараты – Кеторолак 10 мг внутримышечно

8. Ввести противокашлевые препараты - этилморфин 0,01-0,03 г

9. Ввести десенсибилизирующие вещества - Супрастин 1 мл внутривенно

10. Ввести диуретики - Фуросемид 1 % 2 мл внутривенно медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

11.Госпитализация

Билет № 5

Предварительный диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии, осложненная острой сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу. Кардиогенный шок 2 степени тяжести

Диагноз выставлен на основании жалоб пациента на а затрудненное дыхание, слабость, внезапное появление сильной одышки, сердцебиение. Боли появились во время усиленной физической нагрузки, кашель с трудно отделяемой мокротой слизистого характера, сильные боли в правом подреберье, головокружение, кратковременные периоды спутанного сознания; данных анамнеза - в течение 10 лет страдает варикозным расширением вен, 5 лет назад лечился по поводу тромбофлебита; объективных данных - общее состояние средней тяжести. Сине-багровый цианоз преимущественно верхней части тела. Отмечается патологическая пульсация в эпигастральной области. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука справа в нижней и средней долях легкого. При аускультации дыхание ослабленное, выслушиваются единичные влажные хрипы, ЧДД 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, систолический шум с максимальной силой во 2 межреберье справа от грудины. АД 90/70 мм рт. ст., пульс 110 уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, при пальпации болезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненное.

 

Дополнительные методы обследования:

1. Сбор анамнеза

2. ЭКГ (перегрузка правой половины сердца: Р в виде треугольника/ пирамидки, QS (QRS) амплитуда R выше 7 мм в 3 стандартном, S глубокий в 1 стандартном, R может быть "М" образный до до 0.11)

3. Рентгенография легких

4. Сцинтиграфия

 

  Задание 2

Неотложное состояние – ТЭЛА

Тактика ведения:

· Кислород

· Обезболить 1% морфин 1 мл: 9 мл физ.р-ра или нэла (наркотических анальгетики + нейролептик) + морфин будет угнетать дыхательную панику, что и нужно.

· Тромболитическая терапия (если доктор есть в составе бригады)

· Гепарин от 5 до 10 тыс. ЕД (лучше сделать 5 тыс. ЕД, а потом добавить если надо будет).

· Эуфилин (разгрузить малый круг, расширит бронхи, сосуды) 24%

· Реополиглюкин/ полиглюкин + дофамин, добутрекс, если АД не повышается

· Госпитализация

Билет № 6

Предварительный диагноз: Мочекаменная болезнь. Почечная колика

Диагноз выставлен на основании жалоб пациета на приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правую поясничную область, однократную рвоту желудочным содержимым; данных анамнеза - резкие боли появились 2 часа назад внезапно, после физической нагрузки. Ранее подобных симптомов никогда не было; объективных данных - общее состояние средней тяжести. Пациент беспокоен, мечется, принимает коленно-локтевое положение. Температура тела 37,5 градусов С. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 24 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 уд./мин.Пульс ритмичный – 100 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации напряжен в правой половине, очень болезненный, не участвует в акте дыхания, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Размер печени по Курлову 10*9*7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области резко положительный справа.

Дополнительные методы исследования:

· УЗИ почек

· Обзорная урография

· Общий анализ мочи

· Общий анализ крови

· Кровь на креатинин и мочевину

· Кровь на свертываемость

· Уретроскопия

· Рентгенологические методы исследования

· Компьютерная томография

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

2. положить на поясничную область справа грелку, провести общую теплую ванну с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;

3. ввести для купирования болевого синдрома в/в баралгин 5 мл, анальгин 50% раствор 2 мл или атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл п/к;

4. ввести платифиллин 0,2% раствор 1 мл п/к или раствор но-шпы 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл в/м (с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей);

5. ввести омнопон 2% раствор 1 мл или промедол 2% раствор 1 мл или морфин 1% раствор 1 мл подкожно или внутривенно (для купирования болевого синдрома). Наркотические анальгетики показаны только при отсутствии симптомов «острого живота» и при неэффективности вышеуказанных препаратов;

6. контроль АД, для оценки состояния пациента.

7. госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ

Билет № 7

Предварительный диагноз: Анафилактический шок, на введение антибиотика линкомицина. Абдоминальный вариант. ОРВИ. Острая очаговая пневмония. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: в течении нескольких дней лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ без улучшения. Было проведено ренгенологическое исследование легких и диагностирована острая очаговая пневмония. В связи с этим назначено лечение линкомицином в виде в/м инъекций. Первая инъекция была сделана в процедурном кабинете поликлиники. Через 10 мин при выходе из поликлиники появились вышеперечисленные жалобы; на основании жалоб: приступ удушья, коликообразные боли в животе, резкую слабость, головокружение; на основании данных объективного обследования: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Сознание спутанное. При аускультации над легкими выслушиваются множество сухих, свистящих хрипов, выдох удлинен, ЧДД – 26 в1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 140 уд./мин, слабого наполнения и напряжения, АД – 70/40 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации слегка болезненный во всех отделах. Печень при пальпации не выступает из-под края правой реберной дуги. Олигурия.

Неотложное состояние: Анафилактический шок.

Для купирования данного состояния, необходимо выполнения ряда мероприятий:

- Обеспечить пациенту горизонтальное положение.

- Прекратить введение препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.

- Провести инфузионную, заместительную, гармональную терапию.

- Ввести антигистаминные препараты

- Контролировать и поддерживать состояние жизненно-важных органов.

Тактика ведения пациента:

· Уложить пациента.

· Обеспечить проходимость дыхательных путей.

·  Придать горизонтальное положение.

· Дать увлажнённый кислород.

· Обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором на­трия хлорида 1:10).

· Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл раствора супрастина в/м.

· Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу или струйно); при неэффективности – повторить.

·  При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида атрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида.

· После стабилизации состояния – транспортировка в стационар.

Билет № 8

Предварительный диагноз: Герпетическая инфекция по типу опоясывающего лишая

Диагноз выставлен на основании жалоб пациента на повышение температуры тела до 38,9 °С, слабость, ломоту в теле, головную боль, сыпь на лбу; данных анамнеза: заболел остро, накануне появился сильный озноб, повысилась температура тела до 38, 9 °С, возникли пузырьковые высыпания. После приема парацетамола температура тела снизилась до нормальной; данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести. Температура — 36, 7 °С (после парацетамола). На коже левой лобно-височной области участок шириной 4-5 см от волосистой части головы до левой брови покрыт обильными герпетическими высыпаниями, единичные высыпания – на левом веке,отек вокруг левой орбиты. На сгибательных поверхностях обеих верхних конечностей – везикулярные высыпания в количестве 5-7 на каждой, на груди – 2 элемента сыпи. В зеве катаральных явлений не отмечается, периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД — 20 в мин. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 86 уд./мин. АД — 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

Дополнительные методы:

· микроскопический;

· иммунофлуоресцентный;

· вирусологический;

· иммуноцитохимический;

· серологический;

· гематологический.

· маркеры ВПГ;

· Клинические анализы крови, мочи

· исследование СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.);

· серологическое исследование на сифилис, маркеры вирусных гепатитов;

· обследование на оппортунистические инфекции ИППП;

Задание 2

Неотложное состояние: артериальная гипертония

Для купирования неотложного состояния необходимо:

1. Обеспечить покой

2. Придать пациентке горизонтальное положение

3. Дать Каптоприл 25-50 мг сублингвально

Тактика ведения пациента:

1) Кислород 

2) Обезболивающее - Анальгин 1-2таб (от головной боли)

3) Ацикловир 300мг 4р/сут внутрь или Вацикловир до 3г в сут. 2-3р/сут

4) обработать высыпания 1% раствором зеленки или 5-10% раствором перманганата калия, или мазь Ацикловир

5) Госпитализация в инфекционное отделение

Билет № 9

Диагноз выставлен на основании жалоб больного на боли в левой половине грудной клетки после тяжелой физической нагрузки, которые возникали и ранее, но проходили самостоятельно. Во время приступа стенокардии пациент резко бледнеет, испытывает чувство нехватки воздуха, он старается замереть, прижимает руку к груди. Лицо приобретает страдальческое выражение, может отмечаться похолодание и онемение верхних конечностей. Также возможно развитие аритмии или экстрасистолии, повышение артериального давления. При стенокардии боль носит сжимающий, давящий, жгучий, иногда - тянущий, сверлящий характер. Боль может иррадиировать в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область, а в атипичных случаях - в правую половину туловища, ноги.

Дифференциальный диагноз стенокардии и инфаркта миокарда:

Признак	Стенокардия	Инфаркт миокарда
Боль	Больные неподвижны, боль сжимающая, жгучая, давящая, боль возникает преимущественно в дневное время	Больные возбуждены, беспокойны, боль сжимающая, большей интенсивности, имеет волнообразный характер, боль возникает в ночное время
Локализация	Загрудинная область или предсердечная область слева от грудины	За грудиной
Условия возникновения	Физическая нагрузка или эмоциональное напряжение	Физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, утомление, гипертонический криз
Продолжительность	2-3 минуты (не более 10 мин)	От 30 минут до 1 часа
Иррадиация	В плечо, нижнюю челюсть, межлопаточная область	Вверх по грудине, эпигастральная область, под лопатку
ЭКГ	изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочковогокомплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный илиотрицательный.	при проникающем инфаркте миокарда- слияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q, уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; при интрамуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз

Тактика оказания медицинской помощи при приступе стенокардии:

Ø Вызвать скорую медицинскую помощь

Ø Успокоить пациента, помочь принять горизонтальное положение(удобно усадить больного со спущенными ногами, чтобы уменьшить приток венозной крови к сердцу)

Ø Расстегнуть стесняющую одежду

Ø Обеспечить приток свежего воздуха

Ø Дать нитроглицерин 0,5 мг сублингвально. При отсутствии эффекта повторить через 5-7 минут под контролем артериального давления и ЧСС.

Ø Дать разжевать 325 мг аспирина

При сохраняющемся приступе стенокардии необходимо:

· Снять ЭКГ.

· Проводить оксигенотерапию.

· При вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину назначают 10 мг нифедипина (коринфар) сублингвально.

·  При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и артериальной гипертензии можно использовать b- адреноблокаторы, но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний: анаприлин 20 -40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 25-50 мг внутрь.

·  Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом диазепама (седуксена) 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).

При затянувшемся приступе свыше 10 минут и неэффективности предыдущих мероприятий:

· При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин 1% -1 мл (10мг) внутривенно или промедол 2 % - 1 мл (20 мг) внутривенно струйно.

· Для потенцирования действия наркотических анальгетиков или, если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, можно применить ненаркотические препараты: анальгин 50 % раствор 2-4 мл с 5 мг дроперидола (0,25% раствор 2 мл) внутривенно медленно или 50-100 мг трамадола(ампула 1 мл содержит 50 мг препарата, 2 мл – 100 мг) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

· При наличии изменений на ЭКГ ишемического характера (депрессии сегмента S-Tили изменениях зубца Т) – может быть введен струйно нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг(примерно 5000 ЕД). При этом необходимо убедиться, что отсутствуют противопоказания к применению гепарина.

Билет № 10

Симптомы острого инфаркта миокарда:

Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль. Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой. Возможно атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда. У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое тахикардия, аритмия. В этот период может развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром, как правило, исчезает. Сохранение болей бывает вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита. В результате процессов некроза, миомаляции и перифокального воспаления развивается лихорадка (от 3-5 до 10 и более дней). Длительность и высота подъема температуры при лихорадке зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности сохраняются и нарастают. В подостром периоде болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела. Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными. Исчезает тахикардия, систолический шум. В постинфарктном периоде клинические проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без отклонений. Иногда встречается атипичное течение инфаркта миокарда с локализацией болей в нетипичных местах (в области горла, пальцах левой руки, в зоне левой лопатки или шейно-грудного отдела позвоночника, в эпигастрии, в нижней челюсти) или безболевые формы, ведущими симптомами которых могут быть кашель и тяжелое удушье, коллапс, отеки, аритмии, головокружение и помрачение сознания. Атипичные формы инфаркта миокарда чаще встречаются у пожилых пациентов с выраженными признаками кардиосклероза, недостаточностью кровообращения, на фоне повторного инфаркта миокарда. Однако атипично протекает обычно только острейший период, дальнейшее развитие инфаркта миокарда становится типичным. Стертое течение инфаркта миокарда бывает безболевым и случайно обнаруживается на ЭКГ.