Исследование десневой жидкости

Причины посещения и жалобы больного

1. Жалоб нет, патологию пародонта, особенно при начальных формах, выявля­ет стоматолог при проведении осмотра на предмет оказания терапевтической (са­нация) или ортопедической помощи.

2. Жалобы со стороны полости рта на кровоточивость десен при чистке или самопроизвольную, отечность десневого края, зуд и боли в деснах, запах из полос­ти рта, подвижность и смещение зубов, обнажение корней зубов, появление свищей и абсцессов, болезненность зубов от температурных раздражителей.

3. При жалобах на общее самочувствие пациенты отмечают быструю утомляе­мость, слабость, головную боль, повышение температуры при явлениях обостре­ния.

4. Контрольное посещение.

Анамнез заболевания.

1. Данность заболевания и возможная причина его развития.

2. Особенности течения заболевания: наличие обострений, их причина и частота.

3. Причины потери отсутствующих зубов.

4. Проводилось ли ранее лечение и каковы были его результаты. Выясняют ка­кие процедуры были эффективными в процессе лечения.

Анамнез жизни.

1. Возраст пациента.

2. Профессия пациента, характер производства и наличие профессиональных вредностей.

3. Необходимо выяснить и правильно оценить какими заболеваниями страдает пациент в настоящее время или какие он перенес заболевания и оперативные вме­шательства. Установлено, что сахарный диабет, заболевания системы крови, сер­дечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, бронхиты и бронхиальная астма, заболевания почек, ревматизм, полиартрит, бере­менность, опухоли, травма головы и шеи, прием лекарственных средств могут явить­ся причиной или усугубить заболевания пародонта.

4. Необходимо уточнить характер питания: регулярность, преобладание в пи­щевом рационе белков и углеводов, консистенцию употребляемой пищи, жевание на одной стороне. Режим и ритм жизни.

5. Важно выяснить наличие хронической интоксикации, под которой в настоя­щее время понимают: курение, употребление алкоголя, наркотиков.

6. Определенное значение имеет наследственный фактор.

7. Исключительно важно оценить уровень гигиены полости рта, ее регулярность.

Осмотр больного

Оценка общего состояния.

1. Оценка общего состояния: слабость, повышение температуры. Важное зна­чение имеет психологический настрой пациента, его контактность.

2. При внешнем осмотре определяют цвет кожных покровов, наличие рубцов, асимметрии лица, состояние красной каймы губ.

3. Оцениваются регионарные лимфатические узлы, их увеличение, болезненность при пальпации.

Осмотр полости рта.

1 Осмотр полости рта начинать необходимо с преддверия полости рта, осмотр уздечек и тяжей, уровень их прикрепления и выраженность предверия.

2. Далее оценивают состояние других отделов слизистой оболочки, наличие патологических элементов.

3. Затем осматривают состояние десневого края, цвет которого может быть бледно-розовым, гиперемированным, цианотичным, анемичным: определяют фор­му десневого края (гипертрофия или атрофия); наличие изъязвлений, кровоточивость, распространенность указанных характеристик.

4. Отмечают наличие зубных отложений, их консистенцию, локализацию, количество.

5. Специальным градуированным пародонтологическим зондом определяют глубину зубодесневых карманов у четырех поверхностей каждого зуба, при этом учитывается наибольшая глубина кармана. Этот признак очень важен, так как яв­ляется одним из критериев определяющих тяжесть пародонтита и учитывается в ряде дополнительных методов обследования.

6. Характер отделяемого из пародонтальных карманов опредляется с помощью гладилки при легком надавливании на десневой край параллельно шейке зуба.

7. Осматривается зубной ряд, заполняется зубная формула, определяется смещение зубов, степень их подвижности. В истории болезни необходимо отметить наличие некариозных поражений, качество пломб, например, нависающие плом­бы.

Различают три степени подвижности зубов:

1 степень- смещение зуба в вестибулярном направлении не более 1мм:

2 степень - смещение зуба в вестибулярном и медиодистальном направлении более 1 -2 мм;

3 степень - смещение зуба во всех направлениях. 8. Оценивается прикус, наличие травматической окклюзии, нуждаемость в про­тезировании и качество имеющихся протезов.

3.Дополнительные методы обследования больных с патологией пародонта.

Ø Окклюзиограмма- (окклюзиография) - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов.

Ø Изучение гипсовых моделей челюстей позволяет уточнить вид прикуса, плоскость стирания зубов, соотношение оральных бугров премоляров и моляров. На гипсовых моделях можно провести всевозможные измерения, позволяющие уточнить диагноз и планировать лечение, а также конструировать лечебные аппараты.

Ø Компьютерная томография височно - нижнечелюстного сустава относится к категории неинвазивной диагностики по принципу рентгеновского обследования. Коротко подобную процедуру называют просто КТ ВНЧС. Она направлена на изучение потенциально измененной области с привлечением радиоактивного излучения.

Ø При нарушении взаимного расположения элементов ВНЧС проводят компьютерную, магнитно-резонансную томографию или артрографию.

Ø Миотонометрия — определение функционального напряжения мышц по измерению их плотности специальным прибором — электро- миотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на определенную глубину. Мышечный тонус выражается в условных единицах — миотонах. Наиболее доступна для исследования жевательная мышца

Ø Рентгенологическое исследование при заболеваниях пародонта является методов, позволяющим оценить состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей и провести дифференциальную диагностику различных форм заболеваний пародонта.

Виды рентгенограмм, применяемых для диагностики заболеваний пародонта:

· внутриротовая контактная рентгенография,

· панорамная рентгенография,

· ортопантомография.

Рентгенограмма является документом, необходимым как в данной конкретной клинической ситуации, так и при динамическом наблюдении. На интерпритацию рентгенограмм и выявление деталей изображения влияют плотность, резкость и контрастность изображения, зависящие от условий съемки и фотообработки

При оценке рентгенограмм тканей пародонта обращают внимание на сохранность замыкающей корти­кальной пластинки, состояние и ход костных балок, высоту и форму межальвеолярных перегородок, а также равномерность и ширину периодонтальной щели. Выявляют рентгенологические симптомы, сочетание которых создает разнообразную рентгенологическую картину. При разборе рентгенограмм необходимо указать локализацию костных карманов.

Ортопантомограмма представляет собой сложную для расшифровки рентгенограмму, на которой ряд анатомических деталей искажается, изменяет форму и размеры.

Все анатомические образования на ортопантомограммах увеличе­ны как по горизонтали, так и по вертикали, однако соотношения их соответствуют истинным. Величина горизонтального увеличения пре­обладает над вертикальным и не совсем одинакова в центральных от­делах челюстей.

На правильно произведенной ортопантомограмме отображаются обе челюсти.

Ортопантомограмма - наиболее объективный способ регистрации истинной высоты межальвеолярных перегородок. Учитывая, что дета­ли анатомического их строения также хорошо видны на этих снимках, оргопантомограммы наиболее правильно позволяют оценить состояние костных отделов пародонта в норме и патологии. Четко определяют­ся зоны резорбции замыкающих пластинок, участки остеопороза и разрушения костной ткани. Их характеристика дает возможность оп­ределить не только количественную сторону поражения, но и актив­ность костных изменений. Преимуществом ортопантомограммы являет­ся возможность оценить состояние пародонта и периодонта на фоне особенностей межзубных контактов.

Ø ЭХООСТЕОМЕТРИЯ

Это - ультразвуковой метод оценки плотности костной ткани. Скорость прохождения ультра-звука в различных средах различна и зависит от их плотности. Скорость прохождения ультразвука в костной ткани зависит от степени её минерализации. Время прохождения ультразвука в костной ткани нижней челюсти в норме составляет 13-15 мксек. При остеопорозе время прохождения ультразвука становится менее 11 мксек. При остеосклерозе время прохождения ультразвука увеличивается до 21 мксек

1.Проба Кулаженко определяет состояние:

1. специфической резистентности

2. капилляров десны

3. воспаление десны

2.Проба Ясиновского определяет:

1. неспецифической резистентности

2. капилляров десны

3. воспаление десны

3.Проба Шиллера – Писарева применяется для определения:

1. неспецифической резистентности,

2. капилляров десны,

3. воспаление десны.

4.Полярография применяется для определения:

1. состояния сосудов

2. микроциркуляции

3. парциального давления кислорода

4. парциального давления углекислого газа

5. Биохимический анализ крови в дифференциаль­ной диагностике болезней пародонта применяют для исключения:

1. лейкоза

2. сифилиса

3. ВИЧ-инфекции

4. сахарного диабета

6.Общий клинический анализ крови в дифферен­циальной диагностике болезней пародонта применяют для исключения:

1. лейкоза

2. сифилиса

3. ВИЧ-инфекции

4. сахарного диабета

7.Серологический анализ крови в дифференци­альной диагностике болезней пародонта применяют для исключения:

1. лейкоза

2. сифилиса

3. агранулоцитоза

4. сахарного диабета

8.Потеря пародонтального прикрепления соот­ветствует:

1. глубине клинического кармана

2. размеру обнаженной поверхности корня

3. сумме глубины клинического кармана и раз­мера обнаженной поверхности корня

4. арифметической разнице между обнаженной поверхностью корня и глубиной кармана

9.Индексы в пародонтологии применяют для:

1. определения диагноза

2. выявления симптомов болезни

3) регистрации результатов исследования

4) составления плана дополнительного обследо­вания

10.Патологическая подвижность зуба I степени:

1) зуб смещается вестибулярно или орально на 1 мм

2. зуб смешается во всех направлениях, включая вертикальное

3. смещение зуба в каком-либо направлении не­ различимо глазом

4)зуб смещается в вестибулярном, оральном и медиальном направлениях

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ

Десневая жидкость – среда организма, имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и др. Исследование десневой жид-кости проводят в целях определения факторов местного иммунитета полости рта. Исследование десневой жидкости включает:

1. определение количества десневой жидкости,

2. определение состава десневой жидкости (ферменты, иммуноглобулины, лизоцим),

3. микробиологические методы исследования микрофлоры пародонтального кармана, определение чув-ствительности микрофлоры к антибиотикам.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО ДЕСНЕВОЙ БОРОЗДЫ И ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА проводят для установления состава микрофлоры пародонтальных

карманов, определения её чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам и контроля эффективности лечения.

Материал для исследования:

1) гной и отделяемое из пародонтальных карманов,

2. ротовая жидкость,

3. материал, полученный после кюретажа пародонтальных карманов.

4. Оценка общего состояния организма: ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАСЫЩЕННОСТИ ТКАНЕЙ АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ (ПРОБА РОТТЕРА)

5. Насыщенность тканей аскорбиновой кислотой косвенно отражает степень их функциональной активности. Индикатор синего цвета (краска Тильманса) – 0,06% раствор натриевой соли 2,6-дихлорфенолиндофенола – восстанавливается аскорбиновой кислотой при комнатной температуре и обесцвечивается.

6. Методика проведения. Индикатор наносят на слизистую оболочку спинки языка (1 каплю из инъекционной иглы) или вводят внутрикожно в область предплечья 0,1 мл 0,1% раствора. Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 минут, свидетельствует о недостатке витамина С в тканях.

При дистрофических процессах насыщенность тканей аскорбиновой кислотой резко снижается.

4.Одонтопародонтограмма и ее значение.

Одонтопародонтограмма – это графически представленные результаты обследования состояния пародонта.

В основе метода лежит тот факт, что пародонт имеет определенную выносливость, которая снижается при его разрушении. Ранее для определения выносливости использовался гнатодинамоментр. С его помощью на зуб оказывалось воздействие давлением до появления болезненных ощущений. В современной пародонтологии применяют компьютерное обследование, позволяющее получить точные данные. Для упрощения вычислений в ондонтопародонтограмме по Курляндскому применяются коэффициенты, определенные для каждого зуба.

Данные, полученные при клиническом обследовании глубины пародонтального кармана и выносливость пародонта заносятся в таблицу одонтопародонтограммы по Курляндскому. На основе этих данных рассчитывается коэффициент и выявляется резерв и степень функциональной недостаточности зуба.

Одонтопародонтограма позволяет специалисту детально изучить состояние каждого зуба, дать прогноз и назначить адекватное лечение или подобрать способ протезирования. Она отличается высокой точностью результатов, так как позволяет учесть сразу несколько разных факторов.

При необходимости протезирования одонтопародонтограмма позволяет выбрать наиболее подходящий вид протеза.

Анализ схемы позволяет выявить различные параметры состояния костной ткани.

· Силовые соотношения между зубами верхней и нижней челюсти.

· Сохранность опорного аппарата зубов.

· Неравномерность поражения зубов обеих челюстей.

· Наличие травматических узлов.

· Степень атрофии твердых тканей.

· Степень подвижности зубов.

Метод Курляндского является одним из инструментов в комплексной диагностике. Для увеличения точности получаемых данных проводится обследование с помощью зондирующих и оптических устройств. Такой комплекс позволяет выявить не только степень атрофии пародонта, но и другие проблемы: отечность и кровоточивость десен, наличие очагов воспаления, гнойных образований, глубину и размер десневого кармана и др.

5.Биомеханика пародонта.

Сила жевательного давления, действующего на зуб, передается на периодонт и через него на внутреннюю поверхность стенки альвеолы, губчатое вещество и наружную компактную пластинку. Под влиянием функциональных нагрузок происходит деформация всех тканевых элементов пародонта и в первую очередь связочного аппарата периодонта и костной ткани.

Функциональная нагрузка и возникающая при этом упругая деформация тканей пародонта являются функциональными раздражителями сосудистых и нервных элементов пародонта. В свою очередь сосудисто-нервный аппарат играет важную роль в рефлекторной регуляции жевательного давления.

Реакция пародонта на функциональные нагрузки при жевании регулируется по нейрогуморальному пути, а сила жевательного давления влияет на степень упругой деформации тканей и обусловливает их существование и трофику тканей. В. Ю. Курляндский (1956) допускает, «что в физиологических условиях при интактности зубочелюстной системы опорный аппарат каждого зуба при обработке пищи во рту использует лишь половину присущей ему силы сопротивления жевательному давлению. Другая половина составляет его резервы...» По мнению автора, имеются и резервы зубного ряда: для группы фронтальных зубов резервными являются все жевательные зубы, и, наоборот, для жевательной группы зубов — фронтальные зубы и жевательные зубы противоположной стороны.

Давление на зуб трансформируется связочным аппаратом, клеточными элементами, сосудами периодонта и передается на стенки альвеолы.

По мнению автора, имеются и резервы зубного ряда: для группы фронтальных зубов резервными являются все жевательные зубы, и, наоборот, для жевательной группы зубов — фронтальные зубы и жевательные зубы противоположной стороны.

По законам механики система находится в статическом состоянии при условии, если плечо А меньше плеча Б или они равны. Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что при нормальном состоянии пародонта отношение высоты коронки к корню у всех групп зубов обеспечивает статико-дина-мические условия для жевания. Наиболее благоприятные условия имеют вторые премоляры верхней челюсти, у которых это соотношение 1,0:2,01; первые моляры верхней и нижней челюстей (1,0:2,09 и 1,0:2,30); вторые моляры нижней челюсти (1,0:2,07).

При заболеваниях пародонта с резорбцией костной ткани увеличивается внеальвеолярное плечо А и уменьшается внутриальвеолярное плечо Б, что резко ухудшает статико-динамические условия функционирования зубов, отягощая течение и прогноз заболевания.

Необходимо знать и учитывать площадь пародонта каждого зуба, которая зависит от количества корней, их длины и толщины. По этим показателям выделяют три основные группы: резцы, имеющие наименьшую площадь корней, моляры, имеющие наибольшую площадь, клыки и премоляры, занимающие промежуточное положение.

При сопоставлении двух факторов: соотношение коронка/корень и площадь корней - обращает на себя внимание, что при приеме пищи одной и той же твердости давление на каждый 1 мм² у резцов будет самое большое, у моляров - минимальное, а у клыков и премоляров - среднее по значению. Естественно, что при атрофических процессах в пародонте, уменьшении его площади это давление будет расти, а значит, будет снижаться общая выносливость пародонта к жевательному давлению. Возникает ситуация, которую В. Ю. Курляндский назвал «травматическим узлом», когда любой этап в акте жевания превышает «резервные» (компенсаторные) силы пародонта и развивающееся давление предопределяет дальнейшее разрушение пародонта и зубо-челюстной системы в целом. При этом возникает состояние так называемой травматической артикуляции (по Курляндскому) или травматической окклюзии, когда в зубочелюстной системе не сохраняется ни одного зуба с интактным пародонтом и прием любой пищи является чрезвычайным раздражителем.

6.Роль функциональной перегрузки в патогенезе развития травматической окклюзии.

Особенностью частичной потери зубов поражения зубочелюстной системы является развитие травматической окклюзии в стадии компенсации или декомпенсации. Последняя сопровождается развитием заболевания пародонта, находящегося под влиянием неадекватных окклюзионных нагрузок. Развитие травматической окклюзии при отсутствии адекватного лечения, ускоряет процесс разрушения зубных рядов. силы, действующие попеременно в щечно-язычном или мезиодистальном направлениях, вызывают развитие травматической окклюзии так называемого «раскачивающего типа». Данное состояние может наблюдаться при сокращении жевательной мускулатуры, мышц щек, языка, губ, а также при наличии преждевременных окклюзионных контактов. Возникающие в пародонте 12 зоны давления и натяжения ведут к развитию резорбции альвеолярной кости и расширению периодонтальной щели, что в свою очередь способствует прогрессирующему увеличению подвижности зубов.

Травматическая окклюзия так называемого «ортодонтического типа», в отличие от первой, возникает при односторонней направленности действия сил. Процессы, происходящие при этом в пародонте, заключаются в изменении ширины периодонтальной щели и резорбции костной ткани, что проявляется в виде корпусного перемещения зубов, их наклона в направлении действия силы.

В зависимости от механизма развития травматической окклюзии выделяют функциональную перегрузку, возникающую при изменении величины, направления и продолжительности действия. Однако гораздо чаще наблюдается комбинация этих факторов.

В ранних работах Е.И. Гаврилова было отмечено, что зубочелюстной аппарат способен некоторое время нивелировать изменения, характерные для состояния функциональной перегрузки пародонта. При этом автор говорил о том, что возникший вследствие перегрузки симптомокомплекс может исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя устранена. Такое состояние зубочелюстной системы он называл «травматическим синдромом».

Согласно наблюдениям различных исследователей, явления компенсации проявляются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях гиперцементоза и перестройке кости альвеолы. Основными клиническими признаками происходящих изменений являются стирание эмали и дентина, появление трещин, отсутствие подвижности зубов.

Первичная травматическая окклюзия представляет собой комплекс условий, при которых повышенная функциональная нагрузка падает на здоровый пародонт. Изменение окклюзионных взаимоотношений в данной ситуации, вызванное как частичной потерей зубов, так и возникшими деформациями зубных рядов, оказывает значительное влияние на состояние элементов зубочелюстной системы, постепенно изменяя их функцию.

Для клинической картины вторичной травматической окклюзии характерно сочетание обычной нагрузки, падающей на пораженный пародонт. Заболевания тканей пародонта не только способствуют снижению выносливости опорного аппарата зубов вследствие его деструкции, но и сопровождаются нарушением сенсорной чувствительности периодонта к жевательной нагрузке.

7.Травматическая окклюзия (первичная, вторичная и комбинированная).

Травматическая окклюзия - это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта (Штильман).

Увеличение функционального напряжения вызывает пере­стройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления компенсации проявляются в усилении кро­вообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских воло­кон периодонта, наличии гиперцементоза, остеосклероза.

Зубы, подверженные функциональной перегрузке, могут внедряться в альвеолярную часть, создавая зубоальвеолярное укорочение (В. Н. Трезубов). Кроме того, зубы могут поворачи­ваться и наклоняться в различных направлениях, часто оставаясь при этом устойчивыми. Наблюдается локализованная, в ме­сте перегрузки, повышенная стираемость твердых тканей зубов. Такое состояние может быть названо стадией компенсации.

Возможность пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяет его компенсаторные воз­можности, запас прочности или резервные силы (Е. И. Гаврилов). Последние зависят от индивидуальных особенностей ор­ганизма человека. Если причина перегрузки устраняется в ста­дии компенсации, изменения, возникшие в пародонте, могут ис­чезнуть.

Если же этого не происходит, возникает дистрофия паро­донта, в первую очередь выражающаяся резорбцией альвеоляр­ной стенки, расширением периодонтальной щели. При этом по­является патологическая подвижность зубов, заметная нево­оруженным глазом. Наблюдается постепенное прогрессирование патологической подвижности зубов, обусловленное, с од­ной стороны, расширением периодонтальной щели и образова­нием патологических карманов, с другой - уменьшением высо­ты лунки зуба.

Нарушение статики зуба и увеличение амплитуды его ко­лебаний ухудшают и без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая явления дистрофии. Получается замкнутый круг: дистрофия пародонта порождает функцио­нальную перегрузку, а последняя, в свою очередь, усиливает деструкцию пародонта. При рентгенологическом исследовании выявляется расширение периодонтальной щели, резорбция аль­веолярного гребня в виде чаши.

Такой симптомокомплекс, характерный для травматичес­кой окклюзии (патологическая подвижность, резорбция альвео­лярной части, обнажение корня зуба, краевой гингивит, переме­щение зуба, функциональная перегрузка) именуется травмати­ческим синдромом. Он характерен для стадии декомпенсации.

Травматическая окклюзия с необычной по величине на­грузкой развивается при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной пломбе, вкладке, коронке (преждевременный контакт). В этом случае в контакте с антагонистами находится лишь один зуб, и на нем сосредоточивается вся сила сокраща­ющейся жевательной мускулатуры.

Функциональная нагрузка, необычная по направлению, развивается, например, на зубах, на которых крепятся удержи­вающие кламмеры. При этом на зубы падает преимущественно горизонтальная нагрузка. Другим примером может служить пе­регрузка, имеющая место при наклоне зубов (деформация зуб­ных рядов).

Функциональная перегрузка, необычная по времени дейст­вия, наблюдается при нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц, когда у некоторых пациентов выпадает фа­за функционального покоя нижней челюсти, и вместо разобще­ния зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе со­кращения жевательных мышц. Это имеет место при парафункциях жевательных мышц (бруксизм). Злоупотребление жева­тельной резинкой является еще одним примером необычной по продолжительности времени перегрузки

По механизму развития различают три вида травматической окклюзии:

1. первичную;

2. вторичную;

3. комбинированную.