Принципы клинического ведения тяжелого

       хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколько это возможно, состояние комфорта.

2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты позволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях.

Особое место занимают психотические состояния.

Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании предпочтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию. Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

1. Оглушение — неясность восприятия с высоким порогом чувствительности.

2. Сопор — нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых рефлексов.

3. Кома — утрата корнеальных рефлексов — полное отсутствие сознания.

Состояние измененного сознания:

а) делирий — наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцинаций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориентации в своей личности;

б) онейроид — сновидчое нарушение сознания с частичной ориентировкой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантастические образы переплетаются с реальными;

в)    амнезия — нарушение ориентировки в себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноидную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей. Наряду с этим могут отмечаться явления галлюциноза (слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации), страхи, тревоги, депрессии. Причины этих расстройств разнообразны от следствий медикаментозной терапии (особо — барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты) до прогрессирующих расстройств деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эмоционального стресса.

Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой.

Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4,0-0,5% в/в или до 6,0 в/м).

   Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол — до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминазина 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мг в сутки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие состояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце.

При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или кортикостероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков.

При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидроторакс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при метастазах в легкие — преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты.

При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галоперидол 2,5 мг внутрь 2 раза в день.

При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка. Рекомендовано применение бананового коктейля (2 чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертная ложка сухих сливок, поливитамины, лед); яичного напитка (1 яйцо, 1 чашка молока, 1-3 капли ванильного сиропа, 1 чайная ложка сахара, коньяк, поливитамины).

Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального больного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю больным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Потому целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его положение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совершением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движущимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями.

Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует особого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спиртом и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикосновение к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно протирание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены многочисленные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопровождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний — цветущего сада, морского берега, леса, поля и т. д.

 

Проблема умирания

Вероятно, каждому, кто по долгу службы часто сталкивается с умиранием, будучи его свидетелем и очевидцем, приходит в голову мысль, существует ли критерий, по которому можно оценить тяжесть или легкость смерти. Существует ли критерий оценки того труда, который мы вкладываем в умирающего больного?.. Какую смерть можно назвать «хорошей» и поставить себе «хорошую» оценку?

Прежде всего следует отметить, что смерть также индивидуальна, как и жизнь. Хотя наша первоочередная задача снять боль, мы понимаем, что это не единственное, что можно сделать для больного.

Конечно, «хороша» та смерть, которая происходит в стадии принятия смерти, в так называемой стадии примирения. Действительно, чем больше борется больной за свою жизнь, тем труднее ему умирать, и чем активнее борьба, тем труднее наступление смерти.

Известно также, что больному требуется получить так называемое психологическое разрешение на смерть.

Мы знаем, что пациент должен «созреть» для принятия смерти и разрешения себе умереть. Вероятно, время готовности пациента определяется им самим, и персонал лишь угадывает это время. Нередко больные уходят не в одиночку, а группами. Нередко мы сталкиваемся с феноменом, когда соседи по палате просят не изолировать их от умирающего пациента и даже не ставить ширму. Вероятно, это жестокое любопытство к чужому умиранию является своеобразной примеркой чужой смерти на себя. Разумеется, это не правило, и мы встречали пациентов, которые предпочитали так называемую одинокую смерть, стесняясь того, что их переживания будут на виду у окружающих.

Близость смерти часто ставит вопрос о необходимости оповестить пациента о ее приходе. Однако, по нашему мнению, больные сами получают информацию о своем состоянии, и во многих случаях скрывают ее от окружающих. Памятен пример девочки с лейкозом, она много рисовала, и ее рисунки были в черных, мрачных тонах. Однажды она нарисовала яркую картинку с солнцем, голубым небом, цветами. Врач обрадованно сказал матери девочки, что, очевидно, будет ремиссия, так как у ее дочки перемена в психике. На следующий день девочка умерла. Мать призналась, что не хотела расстраивать врача. Ее дочь объяснила рисунок так: «Солнце светит в Царстве Небесном». Эти моменты облегчения перед смертью, последний привет жизни, бывают довольно часто.

Больной должен получить «разрешение» от своих родственников и близких людей. Это довольно трудная задача, поскольку контакт происходит не на вербальном уровне, а трансситуативно. Родственники, казалось бы уже смирившиеся с мыслью о потере, вдруг, в последний момент, могут воспрепятствовать происходящему и попытаться «удержать» своего близкого. Мы часто были свидетелями, как родные, сидящие у постели больного, затягивали его агонию. В этом случае мы просили их оставить больного на какое-то время. Даже этого, очень короткого периода разлуки хватало для того, чтобы больной умер.

Разрешение на смерть больной должен получить также и от врача, и от медсестер, находящихся подле него. Опять же, больному не говорилось, что он умирает, но необходимые ему последнее прикосновение, держание за руку, иногда чтение молитв (даже про себя, не вслух) позволяли ему почувствовать это прощальное разрешение принять свой уход.

Нередко больные должны получить разрешение от священника. Принятие святых даров, иной раз крещение, в последний момент позволяют больному получить прощение за жизненные ошибки и разрешение уйти. Наконец, самое главное, больной должен получить разрешение на смерть у самого себя. Мы могли бы привести много примеров, когда больные умирали, приняв такое решение, тогда как их общее состояние было на грани и оставляло еще достаточно времени для жизни.

Памятен больной, который сохранял оптимизм до последнего момента. Но у него, в довершение всех бед, парализовало ноги. «Ну, раз я не могу больше встать, не надо мне больше и жить», — подытожил он свою жизнь. И к вечеру скончался.

В умирании необыкновенно важным становится понятие чистой совести. Вот когда прощание становится синонимом прощения. Неоплаченные долги, неотпущенные грехи, непрощенные обиды мешают спокойному уходу Прошлое возвращается и, становясь настоящим, не разрешает наступить будущему. Порой долгая и тяжелая агония, исполненная психотических переживаний, воплощает эту борьбу за «не так прожитую» жизнь.

Все фазы, вновь и вновь чередуясь, протекают в сознании от вытеснения до депрессии, пока фаза примирения и согласия с судьбой не разрешает борьбу и ставит точку. Конечно же, все вышеописанное только схема. Стандартов как в жизни, так и в смерти нет, если человек становится свободен. А он действительно освобождается.. Взять хотя бы в качестве примера страх. Всю свою жизнь мы проводим со страхом. Страх родителей, неодобрения общества, потери работы, социального положения, страх не быть любимым и т д. В конечном счете — все это проявления страха смерти. Но когда она уже за спиной, когда она уже неотвратима, страх исчезает вместе с надеждой на спасение. И неожиданно для многих является опьяняющее чувство свободы. Свобода от страха может быть сравнима лишь со свободой от страданий, свободой от изношенного тела. Тогда человеческий дух расправляет свои крылья.

   

Как видно, стадия принятия смерти, органично включающая так называемое разрешение на уход, может свидетельствовать о достаточном качестве ухода пациента.

Для спокойной смерти пациенту в не меньшей степени необходимо ощущение чувства исполненного долга по отношению к близким людям, когда он простился с родными, переговорил с близкими, написал завещание. Здесь следует отметить, что понятие завещания выходит за рамки простых распоряжений о наследстве. Само поведение умирающего может являть собой своеобразное завещание, так как служит примером, моделью для близких. Мужество, позволяющее преодолеть себя и подарить хотя бы улыбку или привет близким, или слабость и отчаянное цепляние за жизнь остаются в памяти и повторяются в свой черед теми, кто разделил последние минуты уходящего. В этом нет никакой мистики, как и в том, что дети часто повторяют сюжет жизни своих родителей. Возвращаясь к проблеме завещания, укажем еще на одно чувство — это ложный стыд, присутствующий в отношениях родных и уходящего. Да, мы согласны, что разговор о завещании несет на себе весть о возможно близкой смерти, но, сталкиваясь со следствиями этого умолчания, сохранения приличий, хотим открыть обратную сторону медали. Вот один из многих примеров. Двое пожилых супругов рассорились по какому-то пустяку и развелись. Прошел месяц, и, забыв обиды, они снова соединились. Идти в ЗАГС и регистрироваться вновь они постеснялись, решив, что проживут и так. Вскорости жена заболевает раком и попадает в хоспис. Муж оберегает жену от тяжелых предчувствий. Советы заговорить на тему о завещании и смерти отвергаются. Наконец, женщина умирает. Муж, вернувшись домой, не может попасть в квартиру, так как расторопные чиновники, зная, что он выписан с площади жены, опечатали квартиру. На счету у покойной — большая сумма денег, но и она уже прибрана «государством». Муж не имеет денег, чтобы похоронить жену, и она отправляется в анатомический театр, как «невостребованная». В свете этого и подобных случаев хотелось бы пересмотреть вопрос о «стыдливости», еще не столь давно пропагандируемый как образец «приличного» поведения.

Момент позитивности завещания можно проиллюстрировать еще одним примером. Молодая женщина 40 лет заболела раком молочной железы и оказалась в хосписе. Семья запрещала говорить ей правду, и она узнала истину о своем положении лишь за день до смерти. У нее был 15-летний сын от первого брака, и, тревожась за его судьбу, она стала лихорадочно писать ему письмо. «Дорогой мой сыночек, прости меня, что я умираю. Я не думала, что не сумею тебя вырастить до самостоятельного возраста, но ты должен знать, что я всегда любила тебя и гордилась тобой, гордилась тем, что ты не куришь, не ругаешься, что у тебя доброе сердце. Как я хочу и верю, чтобы ты всегда оставался таким...» Письмо она не успела дописать, но полученное сыном, оно стало для него подлинным завещанием, путеводной звездой в его жизни.

Таким образом, последние слова умирающих становятся необычайно значимыми для живых и сам процесс прощания приобретает глубочайший духовный смысл как для тех, так и для других.

Интересно отметить, что часто завещания умирающими составляются с позиции продолжения жизни. Разумеется, трансформированной, но именно жизни. Помня, что в пожеланиях реализуются сокровенные установки людей, нельзя не удивляться их последним распоряжениям. Весь драматизм удавшейся или неудавшейся судьбы бывает вложен в завещание: «Не хороните меня на кладбище. Сожгите и урну закопайте под березкой на моем садовом участке».

Пожилая женщина перед смертью пригласила всех своих знакомых и друзей. Всем раздала подарки и просила помнить о себе. Сыну оставила распоряжение урну с прахом бросить в море на дно Коктебельской бухты в Крыму, которая была ее любимым местом. И конечно же, стремление быть похороненными рядом с родителями созвучно с установками, которые заставляют нас в минуты боли звать маму. Сама земля обретает особый смысл, становится родной, если в ней погребены наши предки. Неспроста эмигранты готовы платить огромные деньги, чтобы их похоронили на Родине. Человек в своем завещании пытается обустроить свою посмертную ситуацию, и это облегчает и скрашивает его последние минуты.

Когда мы пытаемся оценить тяжесть смерти, рассказывая о сравнительно легкой и так называемой хорошей смерти, мы не можем не назвать один довольно надежный критерий нашей работы — это улыбка. В момент смерти наши больные не «уходили в себя», они могли сосредоточиться не на себе, а на окружающих и... не были суровыми по отношению к ним. Они улыбались. Улыбка в последнее мгновение жизни — это тот дар признательности, которого удостаиваются немногие.

Теперь следует описать тяжелую смерть. Ложь о диагнозе и прогнозе — это то, что отягощает умирание. Издревле в книгах о смерти подчеркивалось, что больной должен уходить из мира в ясном сознании и понимании того, что с ним происходит.

Второй момент, делающий умирание тяжелым, а агонию мучительной, — это ожидание родственников, которые не приходят. Третьим — является наличие боли, которую мы не можем снять. Следует отметить, что в момент умирания психологическая боль часто преобладает над физической, которая ослаблена интоксикацией и общим истощением организма.

Отчаянная борьба за жизнь у больного, который не «смирился» или не обладает информацией о смерти, также отягощает его уход.

Примерно в 40-50% случаев у больных отмечается так называемая предсмертная тоска. Она не купируется лекарствами, она не является эквивалентом боли. Ее нельзя отождествить с депрессией, в ней — прощание и печаль расставания, в ней итог и оценка жизни.

Другим моментом, отягощающим смерть, является одиночество. В момент приближающейся смерти человек нередко пытается вынести оценку не только самому себе, но и своим взаимоотношениям, а, порой, гонит от себя и так называемых близких, поняв, что это чужие для него люди. Близким остается тот, кто способен разделить с ним последнюю в жизни трапезу. И такими нередко оказываются работники хосписа.

Очень важно дать умирающему почувствовать, что он не один. Здесь хочется привести пример служения больному из книги известного священника и врача: «В начале войны я был хирургом в полевом госпитале, и в моем отделении умирал молодой солдат. Я его, конечно, посещал днем; а в какой-то вечер подошел, взглянул на него, и мне стало ясно, что он не жилец. Я его спросил: "Ну, как ты себя чувствуешь?" Он на меня взглянул глубоко, спокойно (он был крестьянин, поэтому в нем была такая тишина полей, тишина лесов, тишина неспешной жизни) и мне сказал: "Я сегодня ночью умру". Я ответил: "Да, сегодня ты умрешь. Тебе страшно?" — "Умирать мне не страшно, но мне так жалко, что я умру совершенно один. Умирал бы я дома — при мне были бы и жена, и мать, и дети, и соседи, а здесь никого нет..." Я говорю: "Нет, неправда, я с тобой посижу". — "Ты не можешь просидеть со мной целую ночь". — "Отлично могу!" Он подумал, сказал еще: "Знаешь, даже если ты будешь здесь сидеть, пока мы разговариваем, я буду сознавать твое присутствие, а в какой-то момент я тебя потеряю и уйду в это страшное одиночество в момент, когда страшнее всего умирать". Я ответил: "Нет, не так. Я с тобой рядом сяду. Сначала мы будем разговаривать, ты мне будешь рассказывать о своей деревне; дашь мне адрес своей жены. Я ей напишу, когда ты умрешь; если случится, навещу после войны. А потом ты начнешь слабеть, и тебе будет уже невозможно говорить, но ты сможешь на меня смотреть. К тому времени я тебя за руку возьму. Ты сначала будешь открывать глаза и видеть меня, потом закроешь глаза и уже меня видеть не сможешь, уже не будет сил открывать их, но ты будешь чувствовать мою руку в своей руке или свою руку в моей. Постепенно ты будешь удаляться, и я это буду чувствовать, и периодически буду пожимать твою руку, чтобы ты чувствовал, что я не ушел, я здесь. В какой-то момент ты на мое пожатие руки ответить не сможешь, потому что тебя здесь уже не будет. Твоя рука меня отпустит, я буду знать, что ты скончался. Но ты будешь знать, что до последней минуты не был один". И так и случилось».

Хотелось бы упомянуть еще об одном наблюдении, которое закреплено в традиционных пословицах и поговорках, типа: «Рад бы в рай, да грехи не пускают», «Муки совести — это то, что невозможно исправить и от чего невозможно избавиться», «Спокойная совесть дает умиротворенную смерть» и т. п.

Опираясь на народную мудрость, неминуемо приходишь к мысли о важнейшей необходимости умирающего — исповедаться Психотерапевтическая поддержка в лице священника является тем самым оптимальным шансом, который дает возможность умереть легко (легче).

Хочется горько посетовать об утраченных нами традициях — причитаниях, песнях, молитвах, колокольном звоне, которые так смягчали тяжесть последней минуты умирающего. В не меньшей мере были целительны и для его близких. Связь с природой, отождествление с ней позволяли перенести свои представления о смерти и память об умершем на окружающее. Достаточно вспомнить народные причитания, 1де, например, поется: «Ключевая вода — это кровь моя, крутой бережок — это грудь моя, белы камешки — это глазки мои». Не в этих ли народных поверьях берет начало традиция сажать на могиле цветы и деревья?..

 

 

Медицинский аспект умирания*

У постели умирающего человека врач должен решить и чрезвычайно болезненный вопрос о продолжении направленной на основной патологический процесс терапии, которая, хоть это в подобных случаях весьма проблематично, возможно, способна продлить существование больного. Успехи медицины велики, и сколь возможно продление существования тканей при персис-тирующем вегетативном состоянии, столь же, вероятно, возможно некоторое продление жизни при терминальных состояниях различного происхождения. В 1989 году в США была создана специальная комиссия (LORAN), которая исследовала эту проблему и пришла к выводу о необходимости преодолевать одержимость в увеличении количества дней прожитой жизни, если при этом нет возможности улучшить качество такого существования. Достойная милосердная смерть (естественная, никак не связанная с извращениями эвтаназии) предпочтительнее продленного мучения. Продление процесса мучительного умирания в страданиях было определено как современная эпидемия. Технические пособия (респираторы, диализаторы, капельное введение поддерживающих жизнь средств) должны быть, по мнению комиссии, замещены заботой, лаской, вниманием, свидетельства о которых должны на равных входить в историю болезни. Но кто определит оправданность такой замены? Только больной, способный в своем решении опереться на компетентные суждения специалистов. В настоящее время все 50 штатов США имеют законы, признающие право больных на так называемое «Жизненное завещание» (завещание о воле к жизни — «Living will»).

Приведем текст одного из вариантов такого завещания (они имеют отличия в различных штатах).

«Я искренне хочу жить долгой и полной жизнью, но — не всякой ценой. Если моя смерть близка и ее невозможно избежать, если я лишусь способности созидательно взаимодействовать с другими и не буду иметь разумно предполагаемого шанса возвращения этой способности, или мои страдания станут интенсивными и неотвратимыми, я не хочу искусственного продления моей жизни. Я хотел бы просить не подвергать меня хирургическим вмешательствам или реанимации. Я не хотел бы, чтобы моя жизнь поддерживалась средствами механической вентиляции легких, интенсивной терапии или другими продляющими жизнь процедурами.

Я хотел бы иметь возможность ухода и заботы обо мне, которая давала бы мне комфорт и поддержку, облегчающие мое взаимодействие с другими в течение той продолжительности времени, покуда это будет возможно, и пусть это принесет им и мне мир и спокойствие.

Для того, чтобы выполнить до конца эти предписания и объяснить их другим, я уполномочиваю (фамилия, имя) принимать участие в планировании или отказываться от предлагаемого лечения от моего имени — в сотрудничестве с обслуживающими меня врачами и лечебным персоналом.

Этот человек знает, как я дорожу жизнью и как бы я отнесся к длительной недееспособности, страданиям и умиранию. И как бы тяжело это ни было для этого человека, я уполномочиваю (фамилия, имя) сделать этот выбор за меня.

Я обсудил мои пожелания, касающиеся терминальной терапии, и я доверяю принятие необходимого решения с моей стороны.

В дополнение я обсудил с близкими и специалистами следующие специфические наставления в отношении ухода за мной:

Дата Подпись

Засвидетельствовано врачами:     

 

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю М Губачева

 

 

Подобное решение никак не связано ни с активной или пассивной эвтаназией, ни с пособничеством в самоубийстве Данное завещание — лишь способ защиты пациента от медицинского насилия, которое, как устанавливают врачи-эксперты, не способно вернуть жизнь больному.

  Нельзя не отметить при этом одного важного факта. Почти 90% американцев заявляют, что они не желают, чтобы предпринимались экстраординарные меры для продления их жизни, но только 20% нашли в себе силы для принятия подобного завещания Надежда умирает последней, и пока она теплится в угасающем сознании, она не позволяет подписать себе приговор

Специально рассматриваются состояния, когда предполагается возможность отказа от мероприятий интенсивной терапии («Не реанимировать» — «Do not Resuscitate — DNR») Западная медицина имеет опыт применения тактики DNR с 60-х годов. Тяжесть DNR-решения снята с лечащего врача Решение принимается специальной комиссией. В состав комиссии с правом решающего голоса входят наряду с врачами юристы, священники, представители общественности.

Естественно, что любой случай неожиданно наступающей внезапной смерти из-за первичной остановки кровообращения (фибрилляция желудочков, синусовый арест) подлежит необходимым реанимационным мероприятиям вне зависимости от возраста, психического состояния или других характеристик качества жизни.

В условиях определенного и необратимого терминального состояния решение принимает лечащий врач, который опирается либо на мнение консультантов или соответствующей комиссии, либо на жизненное завещание пациента.