Одиночные переломы ветви нижней челюсти

На первом мести по частоте повреждений состоит мыщелковый отросток, затем - собственно ветвь и, наконец, венечный отросток. Он повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти. Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор неясен. Высказывались сомнения относительно возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без сочетания с переломом скуловой дуги или другой области нижней челюсти. А.Э. Рауэр (1947) и С.И. Каганович (1964) считают, что возможны, хотя и редко встречаются, переломы венечного отростка вследствие разрыва, когда наносится сильный удар по подбородку сверху вниз при сжатых челюстях и напряженной височной мышце.

В тех случаях, когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, происходит смещение отломка вверх, по направлению к височной области, у больных с переломами венечного отростка открывание рта ограничивается до 1,5-1 см, прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она смещается в сторону повреждения. При ощупывании по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Они возникают на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации наблюдается болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования.

Как было отмечено, при одиночных переломах ветви чаще всего повреждается мыщелковый отросток, причем отдельно зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия - перегиба. Точкой приложения силы чаще является латеральный отдел подбородка и боковой отдел тела челюсти. При таком механизме травмы силовое воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка - его основание, если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего происходит перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара - шейка? Объяснение следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка. В области основания мыщелкового отростка толщина кости - размеры площади сечения - в наружно-внутреннем направлении значительно меньше размеров в переднезаднем направлении. В области же шейки эти соотношения диаметрально противоположны.

При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше - на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смещение отломков.

Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка, расположенная на наружной пластинке, проходит ниже линии, находящейся на внутренней поверхности (щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху); то наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком. Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемещается кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец. При таких переломах можно добиться улучшения состояния малого отломка ортопедическими примами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне.

Когда же линия перелома в области основания мыщелкового отростка, расположенная на наружной поверхности, проходит выше линии перелома, находящейся на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди как под воздействием латеральной крыловидной мышцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка.

В области шейки нижней челюсти наблюдается как поперечные, так и косые переломы. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности.

В тех случаях, когда происходит смещение отломков, как при косых переломах, так и при поперечных нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти. При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах, когда щель перелома идет снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягиваясь кверху, «скользя» своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подталкивает его к смещению кнутри.

Переломы в области основания мыщелкового отростка и шейки, при которых за ветвь смещается весь малый отросток, не поддаются воздействию с помощью ортопедических методов. При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки (малый отломок) смещается кпереди и кнутри. При двойных и множественных переломах как тела, так и ветви нижней челюсти направление и степень смещения отломков также будут зависеть не только от локализации и действия мышц, но и от расположения щели перелома.

Многообразие сочетаний переломов нижней челюсти неогнестрельного происхождения и взаимоотношений между корнем зуба и щелью перелома создает определенные трудности в разработке всеобъемлющей классификации таких повреждений. Можно согласиться с В.Ю. Курляндским (1959), который утверждал, что универсальной классификации переломов (нижней челюсти), которая охватила бы все стороны этого сложного процесса и все многообразие его проявлений, создать нельзя. Учитывая предложения Е.И. Гаврилова (1958), Ю.И. Вернадского (1973) и др. пользоваться для обозначения области перелома формулой соответствующего зуба, удобно воспользоваться классификацией, которая не претендует на всесторонний охват клинических признаков переломов, но удобна в повседневной практике.

Рабочая (диагностическая) классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти перелом нижняя челюсть

I. По локализации

. Переломы тела челюсти:

а) с наличием зуба (зубов) в щели перелома;

б) при отсутствии зуба (зубов) в щели перелома.

. Переломы ветви челюсти;

а) собственно ветви;

б) венечного отростка;

в) мыщелкового отростка (основания, шейки, головки).

II. По характеру перелома

. Без смещения отломков, со смещением отломков.

. Линейные, оскольчатые.

Пользуясь формулой соответствующего зуба и условными обозначениями различных отделов ветви, устанавливают диагноз в зависимости от полученных клинико-рентгенологических данных с указанием анатомической (топической) локализации перелома. По условным обозначениям можно судить, в какой области тела челюсти (центральная, боковая, отдел, угол) произошел перелом, какие зубы вовлечены в зону повреждения. В щель перелома могут попасть корни не только одного, но и двух (очень редко больше) зубов, поэтому в диагнозе это должно найти свое отражение. При использовании условных обозначений отпадает необходимость при двойных и множественных переломах указывать, односторонние они или же двусторонние. Наличие зубов в щели перелома, количество переломов, характер перелома, смещение отломков - все это обусловливает выбор того или иного метода лечения.

Лечение переломов нижней челюсти. На догоспитальном этапе после проведения мероприятий, направленных на устранение непосредственных осложнений повреждения (кровотечение, асфиксия, шок), необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней челюсти. Для этих целей используют стандартную транспортную повязку, повязку Померанцевой - Урбанской, эластичный резиновый бинт, подбородочно-теменную бинтовую повязку. Если при переломах нижней челюсти на отломках имеется не менее двух прочно стоящих зубов, а на верхней челюсти - их антагонисты и больному не угрожает кровотечение изо рта или рвота, то можно осуществить межчелюстное или межзубное (одночелюстное) лигатурное связывание, обеспечивающее надежную транспортную иммобилизацию.

После наложения транспортной иммобилизации пострадавший может быть эвакуирован в специализированное лечебное учреждение, где после его всестороннего обследования вырабатывают план лечения, решая в первую очередь вопрос о выборе метода иммобилизации отломков нижней челюсти.

Выбор способа закрепления отломков зависит от:

) общего состояния пострадавшего, его возраста, сопутствующих заболеваний или повреждений;

) локализации и количества переломов, степени и направления смещения отломков, взаимоотношения зуба и щели перелома, состояния зуба, находящегося в зоне повреждения, наличия зубов, пригодных для назубного шинирования;

) оснащенности лечебного учреждения инструментарием и материалами, необходимыми для ортопедического и хирургического лечения, наличия анестезиологической службы, навыков и опыта челюстно-лицевого хирурга.

При переломах в пределах зубного ряда перед наложением шинирующих устройств необходимо решить вопрос: как поступить с зубом, находящимся в зоне повреждения?

Суммируя высказывания различных авторов, можно определить ситуации, при которых удаление зубов в начале лечения не вызывает сомнений. Подлежат удалению:

раздробленные, вывихнутые и резкоподвижные зубы, депульпирован-ные зубы и корни с наличием периапикальных хронических воспалительных очагов;

зубы, находящиеся в щели перелома, при наличии глубоких зубодесневых карманов, а также при обширных повреждениях слизистой оболочки десны и пародонта;

зубы, вклиненные в щель перелома, когда их дислокация препятствует вправлению отломков.

Если судьба зуба в описанных выше ситуациях в основном решена, то по поводу интактных до травмы зубов в литературе существуют противоречивые высказывания. По нашему мнению, прежде чем решать, как поступить с зубом, бывшим до травмы интактным, необходимо выяснить следующие обстоятельства: а) соотношение щели перелома и верхушки корня, степень обнажения цемента корня; б) степень смещения отломков; в) сроки наложения лечебной иммобилизации и степень ее надежности. Только на основе оценки совокупности всех перечисленных факторов в каждом конкретном случае решают вопрос, удалить зуб или оставить его в щели перелома.

В том случае, если щель перелома проходит в области верхушки корня, имеется значительное смещение отломков и, следовательно, сосудисто-нервный пучок разорван, то в пульпе возникают необратимые дистрофические и воспалительные изменения (Шаргородский А.Г., 1969). Такие зубы потен-циально могут стать источником возникновения травматического остеомиелита и подлежат удалению. Если цемент корня обнажен на значительном протяжении, а с момента травмы и наложения надежной иммобилизации прошло время, достаточное для возникновения воспалительного процесса, то такие зубы также подлежат удалению.

Клинический опыт показывает, что чем раньше от момента травмы наложена лечебная иммобилизация и введены антибиотики, тем больше вероятность сохранить зуб. За оставленными в щели перелома зубами ведут наблюдение в течение всего периода заживления перелома, а в последующем определяют состояние его периапикальных тканей. В процессе наблюдения за зубом обязательно проведение электроодонто диагностики.

Профилактика травматического остеомиелита при неогнестрельных переломах тела нижней челюсти заключается в раннем (по показаниям) удалении зуба из щели перелома с обязательным (по возможности) ушивании лунки наглухо, надежной фиксации отломков, введении антибиотиков. Правильное сопоставление отломков и их надежное закрепление способствует не только срастанию перелома, но и воссозданию нормальной артикуляции зубных рядов и, следовательно, полному восстановлению функции жевания.

Вопрос о способах лечения различных видов переломов мыщелкового отростка до сих пор окончательно не решен. На обширном материале О.Е. Бабицкая (1950, 1952) убедительно показала, что неполное восстановление формы кости, отмечаемое как один из частных анатомических исходов перелома мыщелкового отростка, леченных ортопедическими методами, не исключает возможности восстановления в последующем хорошей функции. Благоприятные результаты консервативного лечения большинства подобных переломов позволяют ряду авторов высказываться довольно категорично против оперативных методов. Однако за последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что особенно при переломах в области шейки, когда имеются вывих головки и укорочение «суставной высоты» (Соловьев М. М., 1973), ортопедические методы лечения не избавляют пострадавшего от нарушения прикуса и ограничения движений челюсти. Неудовлетворенность исходами ортопедического лечения заставляет шире прибегать к оперативному закреплению отломков. Анализ накопленных данных по лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяет высказать некоторые рекомендации:

) первоочередным показанием к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка являются переломы в области основания и шейки с вывихом головки и значительным нарушением прикуса (уменьшение суставной высоты);

) при низких переломах мыщелкового отростка с успехом можно применять остеосинтез, но их нередко можно излечить и с помощью ортопедических методов;

) чем выше проходит щель перелома (при смещении отломков, особенно с вывихом головки челюсти), тем меньше возможностей для успешного ортопедического лечения; в то же время при таких переломах довольно сложно осуществить остеосинтез;

) при оперативном лечении переломов мыщелкового отростка необходимо прибегать к таким способам фиксации, при которых не требуется дополнительная назубная или иная иммобилизация;

) для облечения вправления вывихнутого отломка и удержания его в момент наложения фиксирующих конструкций оперативное вмешательство следует проводить под наркозом с мышечной релаксацией.

Особое место среди повреждений нижней челюсти занимают переломы беззубых или частично беззубых (с недостаточным количеством зубов для назубного шинирования) челюстей у людей пожилого возраста. Лечение таких переломов представляет собой довольно трудную задачу, что обусловлено сложностью иммобилизации отломков, возрастом больного и, как следствие этого, пониженной регенеративной способностью тканей, наличием сопут-ствующих заболеваний. Приступая к лечению, необходимо, во-первых, оценить общее состояние больного; во-вторых, выбрать такой способ закрепления отломков, который был бы наименее травматичным и обременительным для пострадавшего; в-третьих, по возможности избегать постоянной межчелюстной фиксации, которая на длительное время выключает движения нижней челюсти и лишает больного возможности нормально питаться, за счет расширения показаний к использованию лабораторных аппаратов и шин.

Опыт показывает, что в тех случаях, когда имеется закрытый перелом тела нижней челюсти, лишенной зубов, чтобы на занести инфекцию, следует стремиться не прибегать к открытому остеосинтезу и не вскрывать зону перелома. В подобных ситуациях, если невозможно обойтись ортопедическими приемами, следует использовать внеочаговое закрепление отломков (проволочное окружение по Блэку, экстраоральные аппараты).

Среди причин патологических переломов наиболее частой является одонтогенные кисты, расположенные в зоне повреждения. В этом случае закрепление отломков после цистэктомии может быть может быть произведено с помощью внутрикостно-накостных способов остеосинтеза (костный шов, комбинация накостной спицы и проволочного шва, накостные рамки и т. д.), а также проволочного окружения. Если проведение цистэктомии невозможно, то после цистэктомии следует использовать подбородочную пращу, назубные шины, проволочное окружение, как это советуют М.Б. Швырков и А.Г. Кац (1966), а также шину Ванкевич. В тех случаях, когда имеются патологические переломы на фоне резкого снижения репаративных процессов, в частности при лучевых некрозах, следует применять экстрафокальные методы остеосинтеза - внеротовые аппараты, проволочное окружение или шину Ванкевич.

Важную роль в лечении переломов нижней челюсти, помимо описанных выше мероприятий по надежному закреплению отломков, играет применение противовоспалительных средств, такие как сульфаниламиды и антибиотики. Рациональное и целенаправленное лечение ими проводят после исследования микрофлоры на чувствительность к антибиотикам с помощью мазков, взятых с раневых поверхностей костных отломков, во время остеосинтеза.

Обязательно также проведение общеукрепляющей, десенсибилизирующей, стимулирующую репаративную регенерацию терапии, витаминотерапию. Рациональное лечебное питание также является одним из важных факторов в системе комплексного лечения больного с переломом нижней челюсти.

Литература:

1. Александров К. М., Аржанцев П. 3., Викриев Б. С./ Травмы челюстно-лицевой области. // М.: Медицина.- 1986.- с.230-234

. Аржанцев П. 3., Иващенко Г. М., Лурье Т. М. /Лечение травм лица.// М.: Медицина.- 1975.-с.54-58

. Дунаевский В. А., Соловьев М.М., Павлов Б.Л., Магарилл Е.Ш./ Остеосинтез при переломах нижней челюсти. // Л.Медицина.- 1973.- с.75-83

. Ефанов О. И., Дзанагова Т. Ф./ Физиотерапия стоматологических заболеваний. //М.: Медицина.- 1980.-с.90-121

. Кабаков Б.Д., Малышев В. А. /Переломы челюстей// М.: Медицина.-1981.- 45-56

. Сорокин В. И., Федоров Ю.А./ Гигиена полости рта у больных с переломами нижней челюсти. // Стоматология.- 1973, № 6.