Сисгемная красная волчанка

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Под этим понятием подразумевается ряд нозологических форм, характеризующихся системным типом поражения различных органов и систем, развитием аутоиммунных и иммуннокомплексных процессов, избыточным фиброзированием.

В настоящей лекции мы остановимся на трех больших коллагенозах: системной красной волчанке, системной склеродермии и дерматомиозите. Еще несколько лет назад в этой группе рас­сматривался и узелковый периартериит, сейчас эта нозологиче­ская форма отнесена к системным васкулитам, и мы на ней оста­навливаться не будем.

Практическим обоснованием для объединения всех этих бо­лезней в одну группу,, являются: рецидивирующее течение, схожесть на ранних этапах развития отдельных клинических прояв­лений (синдром Рейно, артриты, лихорадка, похудание. кожные проявления). общие лабораторные показатели воспалительной активности, весьма похожие схемы противовоспалительной и иммуносупресивной терапии, а также хороший эффект после приме­нения экстракорпоральных методов лечения в периоды обостре­нии.

Но несмотря на некоторую схожесть вышеуказанных призна­ков, мне не хотелось бы, чтобы у Вас сложилось ложное пред­ставление о заболеваниях соединительной ткани, как о безликой и однородной группе нозологических форм. Каждое из рассматри­ваемых заболеваний имеет свойственные только ему клиниче­ские этиопатогенетические и лабораторные признаки, которые дают почву для размышления при проведении дифференциаль­ной диагностики и позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

СИСГЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

В соответствии с современными представлениями системная красная волчанка (СКВ) представляет собой хроническое реци­дивирующее полисиндромное заболевание преимущественно мо­лодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собствен­ным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение органов и систем.              

Следует отметить, что заболевание уже не относится к ред­ким, как это казалось еще несколько лет назад. Распространен­ность СКВ соответствует 45-50 случаям на 100 000 населения. Смертность составляет 5.8 на 1 000 000 населения в год. Как уже было сказано, женщины болеют намного чаще и составляют 80-90% всех больных. Более 70% заболевают в возрасте 14-40 лет, а пик заболеваемости приходится на 14-25-лет.      

 

ЭТИОЛОГИЯ   

Единый этиологический фактор СКВ до сих пор не выявлен. Однако, несмотря на отсутствие известной внешней причины, существуют несколько факторов, которые тесно коррелируют с уровнем заболеваемости и в ряде случаев, несомненно, вызывают обострение болезни. К ним относятся переохлаждение, стрессовые ситуации, физическое и психическое переутомление. Наименее оспариваемыми и достаточно достоверными являются:

- Солнечный свет. У многих больных имеются анамнестиче­ские указания на повышенную чувствительность кожи к солнечно­му свету в течение всей жизни. При развившейся болезни длительная инсоляция может привести не только к появлению кожных проявлений, но и к генерализованному обострению СКВ. Эта тен­денция справедлива только по отношению к белокожим пациен­там и почти не распространяется на представителей цветных расс. Известно, что ультрафиолетовое облучение усиливает ан­тигенные свойства ДНК. которая в норме обладает незначитель­ным иммунным потенциалом и может являться одним из механизмов формирования антител к ДНК. т.е. аутоиммунизации.

- Лекарственные препараты. Этот этиологический фактор способствует манифестации так называемой лекарственной вол­чанки. Наиболее опасным в этом смысле является гидралазин, относящийся к группе вазодилятаторов и применяемый для лечения артериальной гипертензии. После его приема возможно появление лихорадки, недомогания, артралгий, волчаночно-подобной сыпи, иногда в крови появляются LE-клетки. Симптомы исчезают после отмены препарата.

Помимо гидралазина индуцировать лекарственную волчанку способны: прокаинамид, противотуберкулезные препараты, сульфаниламиды. Повышенная чувствительность к перечисленным лекарственным препаратам является следствием низкой способности ацетилирования лекарств, которая у больных с СКВ находится под генетическим контролем.

Необходимо уточнить, что лекарственная волчанка все же отличается от СКВ: Во-первых, вышеуказанные проявления исчезают после отмены препаратов; во-вторых практически не поражаются почки; в-третьих, антитела к ДНК отсутствуют или выявля­ются в чрезвычайно низком титре и, в-четвертых, всегда протека­ет доброкачественно.                               

- Географические факторы. Расовые различия распространенности любого заболевания зависят от степени развития меди­цинской службы, лабораторного и стационарного обеспечения, дающих возможность быстро и достоверно провести дифферен­циальный диагноз. Вероятно, всвязи с этим наибольшая заболеваемость отмечена в США.

- Безусловно, важную роль играют эндокринные факторы. В пользу этого свидетельствует подавляющее количество женщин среди всех больных СКВ, что, видимо является следствием гормональных особенностей женского организма. Известно, что де­бют и обострения заболевания часто возникают в период беременности или в предменструальный период. У мужчин, больных СКВ, описано снижение содержания тестостерона и относительное повышение эстрадиола. Это позволяет связать частоту заболе­ваемости именно с женскими половыми гормонами.

- Генетические факторы. В настоящее время опубликовано множество сообщений о наличии в семьях более одного больного, страдающего СКВ, что является свидетельством генетически детерминированного заболевания.

Чрезвычайно важным с точки зрения активности иммунопатологических механизмов является обнаружение различий в генетической характеристике больных. Следует отметить, что для СКВ характерно повышение двух О-антигенов (DR2 и DR3), pacnoложенных на поверхности В-лимфоцитов и связанных с функцией генов иммунного ответа. При этом DR3 обуславливает выражен­ную гиперреактивность к различным иммунным стимулам, а DR2 к эндогенным ((ядерным), аутоиммунизация) и экзогенным (возможно, вирусы) антигенам.

- Инфекция. В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции как пускового звена в развитии СКВ.

У таких больных отмечено достоверное повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов  (кори, краснухи, парагриппа, паротита) и ДНК-содержащих вирусов (герпеса, Эпштейна-Барр и др.). Однако в связи с отсутствием выделенной чистой вирусной культуры эту теорию нельзя принять безоговорочно. Считается возможным генетическая предрасположенность к персистенции и хронизации вирусной инфекции. В последнее время появились работы, в которых показана схожесть иммунных нарушений при СКВ и СПИДе.

Таким образом. СКВ представляется как болезнь с единой клинико-генетической функцией. Хотя и не отмечено носительство какого-либо универсального для всех больных СКВ антигена, тем не менее, по-видимому, имеет место хроническая вирусная ин­фекция и полифакторное предрасположение, связанное с полом,   возрастом, генетически обусловленным нарушением и извраще­нием иммунитета. В связи с этим мы будем рассматривать СКВ как полиэтиологическое заболевание при котором любой из перечисленных факторов может стать, патогенным под влиянием не­благоприятных условий.

ПАТОГЕНЕЗ

Многочисленными исследователями установле­но. что СКВ - эго иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, которые обуславливают полиорганные по­ражения.

При СКВ происходит извращение иммунного ответа по отно­шению к компонентам ядра и цитоплазмы клеток, т.е. появление антинуклеарных aнтител к ДНК или антител к цитоплазматическим антигенам.   

Практически у всех больных системной красной волчанкой об­наруживаются те или иные аутоантитела. Патогенетическое значение антинуклеарных антител состоит в их способности форми­ровать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые, от­кладываясь в структурах различных органов, вызывают иммунное воспаление и повреждение.

Не исключена возможность, что пусковым механизмом аутоиммунитета к компонентам собственных клеток могут быть вирус­ная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных фер­ментов, инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др.

Гиперпродукция антинуклеарных антител связана с повышен­ной активностью В-лимфоцитов, которая обусловлена серьезны­ми нарушениями имиунорегуляторных механизмов, в частности, с функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов, а именно ги­перфункцией Т-хелперов на фоне дисфункции Т-супрессоров.

Огромное значение имеет способность ЦИК связываться с оп­ределенными рецепторными структурами эндотелия сосудов, определяющих их органную локализацию в зависимости от характе­ра аутоантигена. Место фиксации комплексов определяется та­кими параметрами антигена или антитела, как размер, заряд, мо­лекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов и т.д.

  При СКВ комплексы антиген-антитело обнаруживаются в клубочках почек, сосудах, базальной мембране кожи, нервной ткани. синовиальной оболочке суставов и практически во всех внутрен­них органах, причем наблюдается прямая корреляционная связь между количеством ЦИК и степенью активности болезни.

Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируют комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие вещества.

Таким образом, в патогенезе СКВ определяющее значение имеют как аутоиммунный, так и тесно связанный с ним иммуно-комплексный процессы, обусловленные общей, генетически детерминированной предрасположенностью к нарушений иммунорегуляции.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ  

  ВА. Насонова (1972-1986)

1. ТЕЧЕНИЕ острое, подострое, хроническое

2. ФАЗА   

- активная

 3. АКТИВНОСТЬ

- высокая (III)

- умеренная (II)

- минимальная (I)

 - неактивная

 

4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ (зависит от фазы заболевания и степени активности):

- поражение кожи:

(I) симптом "бабочки"', капилляриты

(II) экссудативная эритема, пурпура

(III) дискоидная волчанка

- поражения суставов - активная фаза: артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит);

- серозиты - активная фаза (полисерозит (выпотной плеврит, перикардит)

- неактивная фаза - (сухой, адгезивный перигепатит, периспленит);

- поражение сердца - активная фаза (миокардит, эндокардит)

- неактивная фаза (недостаточность митрального клапана);

- поражение легких - активная фаза (острый или хронический пневмонит)

- неактивная фаза - (пневмосклероз);

- поражение почек - активная фаза (люпус-нефрит),

 - неактив­ная фаза - (мочевой синдром);;

-  поражение нервной   системы - активная   фаза(менимгоэнцефалорадикулоневрит,                                                                                                                                        полиневрит).

 

При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная кар­тина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем. Такой вариант встречается преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин.

Подострое течение характеризуется волнообразностью симптомов (лихорадка, артрит, полисерозит, поражения кожи), которые на протяжении 1-1/2 лет проходят самостоятельно без лече­ния, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или центральная нервная система.

При хроническом течении на протяжении многих лет заболевание протекает моно-олиго-симптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, не резко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки.               

 

 

Клиническая и лабораторная характеристика активности пато­логического процесса при СКВ:

Показатель	Степень активности
	III	II	I
Температура тела	38 и выше	Менее 38 С	Нормальная
Похудание	Выраженное	Умеренное	Незначительное
Нарушение трофи­ки	Выраженное	Умеренное	Незначительное
Поражение кожи	"Бабочка" и эри­тема волчаночного типа	Неспецифическая эритема	Дискоидные очаги
Полиартрит	Острый, подострый	Подострый	Деформирующий артралгии
Перикардит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Миокардит	Выраженный	Умеренный	Кардиосклероз
Плеврит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Гломерулонефрит	Нефротический синдром	Смешанного ти­па	Мочевой син­дром
Поражение ЦНС	Энцефалорадикулоневрит	Энцефалонев­рит	Полиневрит
Гемоглобин, г/л	Менее 100	100-110	120 и более
СОЗ, мм/ч	45 и более	30-40	16-20
Фибриноген, г/л	6 и более	5	4
LE-клетки	5	1-2	Могут отсутст­вовать
АНФ, титры	128 и выше	64	32
Тип свечения	Краевой	Гомогенный и краевой	Гомогенный
Антитела к ДНК, % связывания ЦИК	Выраженный	Умеренный	Незначительный

 

 

КЛИНИКИЧЕСКАЯ КАРТИНА характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию. Заболевание нередко заканчивается смертельным исходом в связи с недостаточностью того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.

Начало СКВ нередко характеризуется слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела, которая практически никогда не сопровождается ознобом. Очень рано на­блюдается повышенное выпадение волос, иногда достигающее степени очагового или полного облысения. Характерно истончение и пухообразность волос и их повышенная ломкость. В после­дующем развивается полисиндромная картина с типичными признаками для каждого синдрома,

  Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и имеет большое диагностическое значение. В настоящее время выделяют около 30-вариантов кожных изменений, однако наиболее характерными являются изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, отграниченные ют окружающей здоровой кожи. Они наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Весьма патогномонично расположение подобных очагов на носу и щеках, напоминающее фигуру сидящей бабочки ("волчаночная бабочка"). Она может быть васкулярной или сосудистой, проявляться в виде нестойкого пульсирующего разлитого покраснения, усиливающегося на морозе, при сильном ветре, инсоляции. Второй вариант "бабочки" - типа центробежной эритемы.

Среди других кожных проявлений СКВ 'следует отметить люпус-хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми, чешуйками с исходом в атрофию кожи); капилляриты (телеангиэктазии и атрофия на подушечках пальцев, ладонях и подошвах) и энантему (эритематозные участки с геморрагием и эрозиями на слизистой оболочке рта). Высыпания на коже обычно не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, однако эрозии слизистой оболочки рта болезненны во время еды.

Поражение суставов. Артралгии встречаются почти у 100%  больных СКВ. Чаще всего болевой синдром относительно кратковременный, мигрирующий. При высокой' активности болезни боли могут быть более длительными и сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, а иногда и I крупные суставы. Процесс обычно симметричный. Характерна ут­ренняя скованность. В некоторых случаях наблюдаются дефор­мации суставов и мышечные атрофии.                 

Суставной синдром часто сопровождается упорными миалгиями, тендинитами и тендовагинитами,что приводит к стойкимсгибательным контрактурам.

Поражение легких. Наиболее часто (50-70%) при СКВ имеет место сухой или выпотной плеврит с обычными клиническими проявлениями (боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка). Однако очень часто следствием таких плевритов бывают массив­ные спайки и облитерация плевральных полостей. В выпоте ино­гда можно обнаружить LE-клетки.

Поражение легких протекает по типу классического васкулита. Люпуспневмонит обычно развивается в период обострения. Те­чение малосимптомное, больных беспокоит одышка, кашель. Среди осложнений можно отметить кровохаркание. Рентгенологи­чески - диффузное усиление легочного рисунка.

Поражение сердца и сосудов. Наиболее частым признаком болезни является сухой перикардит (боль за грудиной, тахикар­дия, приглушенность тонов, шум трения перикарда), несколько реже - экссудативный, описаны случаи тампонады сердца.

Миокардит является спутником высокой активности. Диагно­стические критерии идентичны неспецифическом у миокардиту. О качестве особенностей хочется отметить хороший эффект от кор-тикостсроидов. Сердечная декомпенсация не купируется препаратами дигиталиса, который является вспомогательным средством на фоне стероидной терапии. Характерны нарушения функции возбудимости.

Эндокардит, как правило, бородавочный, наиболее часто поражается митральный клапан, как правило, возникает его недостаточность, реже - аортальный и трикуспидальный. Для эндокардита Либмана-Сакса, который является характернейшим патоморфологическим признаком СКВ, характерен грубый систолический шум и ослабление 1 тона над верхушкой сердца и усиление II тона над легочной артерией. В V точке аускультируется высокочастот­ный систолический шум.

Из сосудов поражаются в основном артерии среднего и мелко­го калибра. Существует точка зрения, согласно которой измене­ния в сосудистой стенке обусловлены повреждающим действием циркулирующих иммунных комплексов и чем меньше просвет артерии тем более тесно патологическое взаимодействие эндотелия и комплекса антиген-антитело. Для СКВ весьма характерно развитие васкулитов. Не редко развиваются коронариты. Одним из наиболее ранних признаков болезни является синдром Рейно. Достаточно часто поражается и венозное русло, что проявляется тромбофлебитами, возникающие о период обострения заболевания.                                        

Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ наблюдает­ся о 50% случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошноту, изжогу, боль о различных отделах живота. При рентгенографическом ис­следовании у 15% отмечается дилятация пищевода и изменение его моторики. При морфологическом обследовании часто выяв­ляется изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.   

Достаточно серьезным осложнением является так называе­мый абдоминальный криз, обусловленный тяжелым васкулитом,   брыжеечным артериитом, перфоративными язвами желудка и ки­шечника. Он характеризуется болями, локализующимися около пупка и в нижнем квадранте живота, наблюдается ригидность мышц передней брюшной стенки и все признаки перитонита.

У большинства больных имеет место гепатомегалия, обусловленная чаще всего люпус-гепатитом.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) наблюдается в половине случаев, как правило в период генерализации процесса и выраженной иммунизации. Причем па­тология со стороны почек может протекать весьма разнообразно. Это может быть только мочевой синдром, нефритический или нефротический. В последнее время в связи с частым применени­ем цитостатиков и кортикостероидов у больных стал прослежи­ваться пиелонефритический синдром. В целом клиническая кар­тина почечной патологии соответствует общеизвестной.

Поражение нервной системы зависит от степени прогрессирования патологического процесса: Уже в самом начале болезни наблюдается астеновегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное на­строение, головная боль, нарушения сна и т.д. В разгар заболе­вания присоединяются полиневриты, снижение сухожильных реф­лексов, чувствительности, парестезии. В тяжелых случаях воз­можны парезы, плегии, нарушения функции тазовыхорганов.

 

Со стороны психоэмоциональной сферы обращает внимание "неустойчивое, подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Могут быть бредовые состояния, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептиформные припад­ки, нарушение суждений, критики и переоценка своих возможно­стей. Следует помнить, что расстройства психики могут быть обу­словлены и большими дозами кортикостероидов. Так называемые "стероидные психозы"                                ^\

В заключении описания клинической картины СКВ хочется от­метить характерный симптомокомплекс, получивший общее название – полисерозит, который наблюдается у 90% больных. Он входит в классическую триаду СКВ (дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто наблюдается поражение плевры, перикарда, реже - брюшины. При этом выпот, как правило, не значительный.   Течение кратковременное, часто бессимптомное, с развитием в дальнейшем грубых спаечный осложнений. 

 

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ при СКВ характеризуют иммунологическуто и воспалительную активность.

В 1948 г. Харгрсйвс обнаружил LE-клеточный феномен. Это открытие имело важное значение по двум причинам. Во-первых, оно дало клиницистам ценный лабораторный тест для диагности­ки СКВ и, во-вторых, послужило ключом к изучению этиологии этого заболевания. В основе образований-данных клеток лежат циркулирующие антитела к дезоксирибонуклеопротеиду. Они представляют собой зрелые нейтрофипы, в цитоплазме которых обнаруживаются фагоцитированные, круглые или овальные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Включения представляют собой обломки ядер поврежденных клеток. LЕ-клетки находят у 60-70% больных. Если пациент до исследования принимал кортикостероидные средства, даже при высокой актив­ности процесса они могут отсутствовать. 

Практически у всех больных СКВ выявляются те или иные антинуклеарные антитела. Большое диагностическое значение име­ет обнаружение антител к двуспиральной ДНК иммунологическим методом.  

Для скрининг-диагностики используется выявление антинуклеарного фактора - антител к центральному ядру клетки. Однако этот тест не специфичен и можно получить положительные результаты и при других соматических болезнях, туберкулезе, ин­фекционных заболеваниях.

У ряда больных может определяться ревматоидный фактор в низких титрах. Характерно снижение уровня комплемента, который расходуется на образование комплексов антиген-антитело. Име­ются данные об обратной корреляционной зависимости между уровнем комплемента и выраженностью люпус-нефрита.

Частый признак СКВ - гипергаммаглобулинемия. Из других ла­бораторных показателей следует отметить анемию, которая носит нормоцитариый и нормохромный характер. Анемический синдром имеет место практически у всех больных СКВ. Несколько реже встречается аутоиммунная гемолитическая анемия, которая раз­вивается вследствие появления в циркуляции антител, направленных против собственных эритроцитов, что подтверждается по­ложительной реакцией Кумбса.

У большинства больных встречается лейкопения, хотя при ма­нифестации заболевания возможен высокий лейкоцитоз, который преимущественно наблюдается у лиц мужского пола. СОЭ увели­чено пропорционально степени активности заболевания и быстро снижается после назначения адекватной терапии. Нередко отме­чается уменьшение количества лимфоцитов.

Тромбоцитопенин возникает реже, но может быть выражен­ной. Тромбоцитопеническая пурпура иногда становится ведущим признаком заболевания или его первым проявлением. Генез лейко- и тромбоцитопении по-видимому также аутоиммунный.

Наблюдается увеличение серомукоидных белков и фибрино­гена. В последнее время часто упоминают о наличии в крови больных СКВ люпусных антикоагулянтов (группа специфических антител), которые могут образовываться к факторам свертывания крови (VIII IX и ХП) или реагировать с фосфолипидами, повышая   риск тромбообразооания путем задержки высвобождения простациклина сосудистым эндотелием.

Попытки разработать диагностические критерии СКВ предпри­нимались несколько раз. Наиболее удачными считаются критерии, предложенные Американской Ассоциацией Ревматологвк. Они были отобраны и сгруппированы из 74 клинических и лаборатор­ных симптомов заболевания. Они выглядят следующим образом:

1) эритема "бабочка;

2) дискоидные очаги волчанки;

3) Синдром Рейно;

4) алопеция;

5) фотосенсибилизация;

6) язвы в полости рта и носа;

7) недеформирующий артрит:

8) наличие LE-клеток;

9) ложноположительная реакция Вассермана;

10) протеинурия более 3,5 г/сут:

11) наличие цилиндров в моче;       

12) выявление плеврита либо перикардита;

13) Наличие психоза или судорог по данным клиники или анам­неза;

14) один или более лабораторных признаков: гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

  Диагноз считается достоверным при наличии 4-х критериев.

Следует обратить внимание, что разработанные критерии достаточно специфичны и чувствительны для диагностики СКВ даже в самом начале, но только при наличии полисиндромной картины заболевания. Для диагностики форм со стертой или атипичной клинической картины применяются более сложные крите­рии, разработанные Институтом ревматологии АМН бывшего СССР. Каждый из этих критериев имеет числовое значение и пра­вильность диагноза, подтверждается алгебраической суммой на­бранных типичных признаков СКВ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При полисиндромном варианте СКВ диагностика, как было ска­зано ранее, не представляет особых проблем. Определенные трудности возникают при моносиндромном начале заболевания, в этом случае необходимо прибегать к проведению дифференци­ального диагноза прежде всего с близкими ревматическими бо­лезнями.

В отличие от острого ревматического артрита, который носит мигрирующий, асимметричный характер и поражает преимущественно крупные суставы, при СКВ в процесс вовлечены мелкие суставы кисти и лучезапястные суставы. Для СКВ так же харак­терны преходящие сгибательные контрактуры, что связано с од­новременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппа­рата. Для исключения ревматизма могут быть использованы ди­агностические критерии Киселя-Джонса и выявление в плазме крови антистрептококковых антител.

Гораздо труднее проводить дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, особенно у молодых пациентов и жен­щин. При ревматоидном артрите у подростков достаточно часто проявляются экстраартикулярные проявления (серозиты, кардит), возможно развитие васкулита и нейропатии. Лабораторные дан­ные не всегда информативны: ревматоидный фактор и LE-клетки не обладают 100% специфичностью. Для обоих заболеваний ха­рактерны анемия и лейкопения. В таких случаях необходимо об­ращать внимание на большую стойкость суставного синдрома при ревматоидном артрите, быстрое развитие эррозивно-деструктивных изменений в мелких суставах и менее выраженную системность (чаще наблюдаются изолированные серозиты, а не полисерозит как при СКВ). Определенную помощь в диагностике оказывает определение антител к ДНК и активность сывороточно­го комплемента.

Весьма труден диагноз при так называемом синдроме Стилла у взрослых. Последний отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, наличием розеолезной макулоподобной сы­пи в местах давления, спленомегалией, поражением позаоночника, эрозивным артритом лучезапястных суставов, лейкоцитозом, невысокими титрами антинуклеарных антител.

ЛЕЧЕНИЕ. В связи с отсутствием единого этиологического фактора, учитывая сложность механизмов развития и непредска­зуемость течения СКВ, при лечении заболевания применяется комплексная патогенетическая терапия направленная на подав­ление иммунокомплексной патологии.

Глюкокортикостероиды являются базисными препаратами, применяемыми для длительной терапии при остром и подостром течении СКВ. Они позволяют сохранить или продлить жизнь мно­гим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания от безнадежного до вполне удовлетворительного. Однако боль­шое количество осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснованияих применения. Абсолютными показаниями служат поражение центральной нервной системы и по­чек, наличие экссудативных изменений в полости перикарда, тромбоцитопеническая пурпура и тяжелая гемолитическая ане­мия.

При тяжелой органной патологии ежедневная подавляющая доза кортикостtроидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела в пересчете на преднизолон. Доза гормонов подбирается про­порционально степени активности заболевания. Так, при остром течении и III степени активности назначается преднизолон в по­давляющей дозе 40-50 мг/сут. а при наличии менингоэнцефалита или нефротического синдрома - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ подавляющаядо­за должна составлять 30-40 мг/сутки, а при I степени активности -15-20 мг/сутки.

Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико-лабораторных параметров активности процесса до 1 степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике  до ликвидации клинических проявлений, т.е. не менее 3-6 месяцев. При длительном приеме возможно использование интермитирующей и альтернирующей схем лече­ния.

Весьма ответственной и важной задачей является формиро­вание поддерживающей дозы, той минимальной дозы которая способна поддерживать клинико-лабораторную ремиссию. Как правило, такая доза подбирается имперически, индивидуально в каждом конкретном случае, а среднем она может составлять от 5 до 20 мг преднизолона. Переход к поддерживающей терапии должен осуществляться очень осторожно. Так общепринятой яв­ляется тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к еже­дневной дозе35 мг в течение 3 месяцев, а к 15 мг - лишь еще че­рез 6 месяцев.                       

Чем ниже доза, тем стабильнее ремиссия. Следует заметить, что лечение большими дозами глюкокортикостероидов плохо пе­реносят подростки и женщины в климактерическом периоде.

Для уменьшения побочных эффектов кортикостероидов реко­мендуется назначать препараты калия, анаболические, мочегонные и антигипертензивные препараты; осуществлять профилактическую противоязвенную терапию.

Не потеряла своей актуальности и пульс терапия.

Цитостатические иммунодепресанты являются препаратами второй очереди при лечении СКВ. Наиболее часто прибегают к назначению цитостатиков алкилирующего ряда. Показания к назначению этой группы (как правило с умеренными дозами корти­костероидов) слелующие:

1) высокая активностьпроцесса и быстро прогрессирующее течение;    

2) активный нефротический и нефритический синдромы:

3) недостаточная эффективность кортикостероидов; необхо­димость быстро уменьшить подавляющую дозу гормонов в связи с опасными побочными эффектами;

4) необходимость уменьшить поддерживающую дозу кортико­стероидов, если она превышает 15-20 мг/сут;.

5) кортикостероидная независимость.

Существует несколько схем комбинированного лечения:

- азатиоприн и циклофосфамид в средней дозе 2-2.5 мг/кг в сутки;                               

- хлорбутин по 0.2-0.4 мг/кг в сутки в сочетании с 25-40 мг преднизолона:

- азатиоприн + циклофосфамид(1 мг/кг в день) в сочетании с поддерживающей дозой преднизолона;

- азатиоприн внутрь + циклофосфан в/в (по 1000 мг на 1м3 поверхности тела каждые три месяца).

 

При проведении цитостатической терапии следует помнить, что уменьшение клинических и лабораторных проявлений болезни наблюдается не ранее, чем через 3-4 недели от начала курса лечения, а отчетливое улучшениесамочувствия следует ожидать только через 2.5-3 месяца.

В качестве критериев цитостатической терапии хочется отме­тить:

- исчезновение или уменьшение клинических признаков болез­ни

- исчезновение стероидозависимости

- стойкое снижение активности болезни и отсутствие рецидивов

-  предотвращение прогрессирования люпус нефрита.

Аминохинолиновые производные и нестероидные противовоспалительные средства являются основными препаратами для ле­чения СКВ без тяжелых висцеральных проявлении, в период снижения дозы кортикостероидов и цитостатиков, для поддержа­ния ремиссии.

Плазмоферез и гемосорбция. Применение этих экстракорпоральных методов лечения основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ, медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитатов, различных антител и пр. Полагают, что механическое очищение помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя этим фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает интенсивность органных поражений. Хотя данная концепция механического очи­щения циркулирующей крови не в состоянии объяснить всех процессов, которые происходят в организме после этой процедуры. Возможно, что при прохождении крови через сорбент иммун­ные комплексы меняют свой заряд и теряют способность осаж­даться на базальной мембране почек и эндотелии сосудов.

В стадии разработки находится метод локального рентгеновского облучения над- и поддиафрагмальных лимфатических узлов (на курс до 4 000 рад).Это позволяет уменьшить чрезвычайно вы­сокую активность заболевания, что недостижимо при использова­нии других методов. Данный метод показан при торпидном тече­нии заболевания и не эффективности предшествующей терапии.

Прогноз при СКВ в последние годы значительно улучшился. При раннем распознавании и адекватном лечении у 90% больных удастся добиться стойкой ремиссии. Однако у оставшихся 10% / прогноз неблагоприятный.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе кото­рых лежат поражения соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.              

Заболевание известно достаточно давно, первые подробные описания относятся к 1647 г. Первичная заболеваемость состав­ляет от 2.7 до 12 случаев на 1 000 000 населения в год. Женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин. Возрастной пик достигает макси­мума после 30 лет. Смертность от системной склеродермии (ССД) колеблется от 1,4 до 5.3 на 1 000 000 населения.

Системная склеродермия протекает как самостоятельное за­болевание, однако может перекрещиваться и с другими заболе­ваниями соединительной ткани. Мы остановимся на рассмотрении изолированной ССД, но всегда нужно помнить о возможности пе­рекреста.

ЭТИОЛОГИЯ заболевания в настоящее время изучена недос­таточно. В качестве провоцирующих болезнь тригерных факторов следует отметить вибрацию, контакт с химическими веществами (хлорвинилом, использование токсических масел), кремниевой и силициловой пылью (часто встречается у шахтеров), длительное переохлаждение, психическое перенапряжение, пластические операции (силикон, парафин) и другие не специфические причины.

Не маловажная роль отводится генетическим факторам, при­чем, видимо, генетически детерминируется как предрасположен­ность к заболеванию, так и клинические проявлении. Семейные случаи ССК встречаются не часто, зато родственники больных часто страдают разнообразными ревматическими болезнями (CKВ, синдром Рейно, синдром Шегрена и др.). При проведении цитогенетических исследований, у 95% больных ССД, выявлена большая частота хромосомных аномалий. Хотя наблюдаемый феномен хромосомной нестабильности и не является специфич­ным для ССД, сейчас широко обсуждается его диагностическая и прогностическая значимость.

В последнее время увеличилось количество работ, посвящен­ных изучению распределения HLA-ангигенов при ССД, у таких больных чаще чем по популяции а целом обнаруживается HLA ВВ,что дает возможность подумать о его определенной роли в развитии заболевания.

Можно предположить, что сочетание определенного антигенного профиля с воздействием промышленных или химических агентов является решающим для реализации патогенетических механизмов ССД.

Роль вирусной инфекции в развитии заболевания по-прежнему сохраняет значение, поскольку иммунные, соединительнотканные, микроциркуляторные нарушения, выше указанная хромосомная нестабильность, могут быть обусловлены воздействием вирусно­го агента. Особенное внимание хочется обратить на ретровирусы, герпес- и НЬs-вирусы, вирусы Эпштейна-Барр.

Ослабление иммунных механизмов при ССД бесспорно. Забо­левание часто сочетается с другими аутоиммунными процессами. Наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов, дисбаланс хелперной и супресорной активности с преобладанием хелперов, большое количество антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов, отложение иммуноглобулинов и т.д.

В настоящее время выявлена тесная связь между иммунокомпетентными клетками и фибробластами через лимфокинины, ко­торые стимулируют пролиферацию фибробластов, синтез колла­гена и гликозамингликанов, что частично обуславливает клиниче­скую картину заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования занимают центральное место в патогенезе и опреде­ляют нозологическую специфику болезни. ССД как бы является природной моделью генерализованного фиброза.

Имеются убедительные доказательства, что свойственные болезни индуративные изменения кожи, как и висцерофиброзы, обусловлены значительным повышением фибробластами биосин­теза коллагена, в меньшей степени – гликозаминогликанов, протеогликанов, с последующим увеличением неофибриллогенеза. Обнаружена так же избыточная продукция гликопротеина; осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом.

При ССД имеется дефект мембраны фибробластов кожи, что проявляется увеличением скорости транспорта кальция через мембрану, снижением цАМФ, неадекватной реакцией на катехоламины, уменьшением чувствительности к эстрадиолу. Указанные нарушения свидетельствуют о выходе фибробластов из-под гу­морального контроля и приобретении ими относительной автоно­мии.

Важным фактором локального и общего патогенеза является нарушение микроциркуляции. обусловленные поражением сосу­дистой стенки и изменением внутрисосудистых. плазменных и клеточных свойств крови. Эти изменения, видимо, обусловлены повышенной активностью миофибробластов. В результате отме­чается избыточный синтез растворимых форм коллагена, пора­жение эндотелия, его гиперплазия, склероз сосудистой стеной, сужение просвета мелких сосудов, вплоть до их облитерации. По­вреждение эндотелия является активатором адгезии и агрегации форменных элементов крови - лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Появляется и прогрессирует тенденция к гиперкоагупяции. угнетается фибринолиз. что приводит к стазу и микротромбозу. В местах деструкции эндотелиального слоя происходит высвобождение вазоактивных аминов, что вызывает увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим отложением фибрина, а это в свою очередь поддерживает цикл повреждения сосудистой стенки. Подобные изменения происходят в сосудах кожи и прак­тически во всех внутренних органах и реализуются в клинической картине ССД генерализованным синдромом Рейно,

Обнаружено, что сыворотка больных ССД обладает цитотоксической активностью, специфичной для эндотелиальных клеток и фибробластов.

Учитывая все вышеизложенное, патогенез ССД с опреде­ленной долей вероятности может выглядеть следующим образом:

воздействие вируса или иного этиологического фактора вызывает нарушение деятельности фибробластов, заключающиеся в повы­шенной продукции коллагена во всех органах и тканях организма и нарушением восприятия сигналов со стороны регулирующих систем организма. Эти нарушений носят чрезвычайно устойчивый обусловленный фенотипом характер. В развитии процесса при­нимают участие иммунные механизмы с развитием аутоиммунизации к коллагену и связанные с постоянной "коллагеновой" сти­муляцией. Доказана роль тесной взаимосвязи между иммунными клетками и фибробластами при помощи лимфокининов.

Следует отметить важную роль эндотелиальных клеток в развитии васкулярного фиброза и синдрома Рейно.

Воспалительные процессы наблюдаются преимущественно на ранней стадии болезни.

Следовательно, в основе патогенеза заболевания лежит безудержное и безконтрольное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным неспецифическим воспалением.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Н.Г. Гусева (1975)

1. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

- острое                               

- подострое

- хроническое.

Для острого течения характерны тяжелые фиброзные, периферические и висцеральные поражения уже в первый год болезни.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, развитием полиартрита, полисерозита и висцеральной патологии на фоне не резко выраженных вазомоторных трофических нарушений.

Для хронического течения патогномоничны прогрессирующий синдром Рейно, выраженные трофические расстройства, которые превалируют в картине болезни, наряду с развивающимся уплот­нением кожи, образованием контрактур, остеолизом н медленно прогрессирующим склерозом внутренних органов.

2. СТАДИИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ:

1 Стадия - начальных про­явлений (суставных при подостром течении и вазоспастических при хроническом)

II стадия - генерализации процесса (характеризуется полисиндромностью и полисистемностью пора­жения внутренних органов)

III стадия - далеко зашедших изменений (терминальная) (с преобладанием тяжелых склеротических, дис­трофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с нарушением функции одного или нескольких органов).

3. СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА:

 1 Степень - минимальная, наблюдается при хроническом и подостром течении бо­лезни в случае достижения эффекта от лечения

II степень - умеренная, наблюдается при подостром и обост­рении хронического течения

III степень - высокая или максимальная, свойственная остро­му и подострому варианту течения ССД.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА болезни разнообразна: для ССД характерно поражение кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистой стенки, что наряду с соединительнотканными измене­ниями составляет основу висцеральной патологии. Однако у каждого конкретного больного имеется свой симптомокомплекс, зави­сящий or преобладания локализаций процесса, характера тече­ния, стадии болезни, адекватности проводимой терапии и т.д.

Поражение кожи легло в основу названия болезни - (твердокожие). Кожные изменения бывают настолько характер­ны, что диагноз можно поставить уже при первом взгляде на больного. Наиболее часто встречается поражение кожи, проходя­щее стадии плотного отека, индурации и атрофии.

Плотный безболезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, особенно пальцев, толщина кото­рых увеличивается. Кожа приобретает восковый цвет, становится напряженной, блестящей, не собирается в складку, не сдвигается по отношению подлежащих тканей, при надавливании следа не остается.                      

При хроническом течении эта фаза может существовать много лет, а при остром переходит в стадию индурации, для которой ха­рактерно изменение окраски кожных покровов (чередование гиперпигментации и депигментации), становится отчетливым сосу­дистый рисунок, телеангиэктазии на коже груди и шеи.

Атрофия кожи наблюдается как правило при хроническом те­чении. наблюдается ее истончение. натяжение, маскообразность лица. кисетообразные складки вокруг рта (больные не могут улыбаться. открыть рот, высунуть язык), испытывают проблемы при полном закрывании глаз. Развивается истончение губ и носа. По мере уплотнения кожи на пальцах и, кистях рук развиваются сгибательные контрактуры (паучьи пальцы), а в дальнейшем склеродактилия, акросклероз, укорочение пальцев за счет остеолиза.

Расстояние между зубами максимально открытого рта, изме­рение складки в области предплечий используются для контроля эффективности проводимой терапии.

Сосудистые нарушения и синдром Рейно служат ранним и частый проявлением ССД. Наиболее характерны вазомоторные нарушения по типу вазоспастических кризов, сопровождающихся побелением, цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже ног. По мере прогрессирования в процесс вовлекаются вен клеть, стопа, лицо (нос, губы, язык, уши). Возникают эти проявления спонтанно или после воздействия холода, волнении. При осмотре обращает внимание изменение окраски кожных покровов, похоло­дание конечностей, появление плохо и длительно не заживающих язвочек, трофические изменения ногтей.

В ряди случаев синдром Рейно может протекать по типу облитерирующего эндартериита,- однако пульс на аа. pedis и tibialis обычно сохранен, даже ори наличии гангрены. Подобные синдро­му Рейно изменения происходят в сосудах практически всех орга­нов.

Суставно-костно-мышечный синдром является одним из са­мых характерных проявлений ССД.

С у с т а в н о й с и н д р о м: Полиартралгии – наиболее частый и ранний признак суставного синдрома ССД- Боль в суста­вах варьирует от весьма умеренной до довольно упорной и резко выраженной - с периодами практически полной обездвиженности на высоте болевого синдрома. Боли симметричные локализуются преимущественно в кистях и крупных суставах, реже имеет рас­пространенный характер, затрагивая нижнечелюстные, грудиноключичные, тазобедренные суставы и позвоночник. Иногда боль сопровождается утренней скованностью, тугоподвижностью и болевыми контрактурами. Полиартрит - сопровождается эксудативными проявлениями, часто рецидивирует и напоминает ревматоидный артрит, хотя грубых, деструктивных изменений не набпюдается.

П о р а ж е н и е м ы ш ц проявляется умеренным фиброзом и атрофией. Атрофия более отчетлива в области мышц пле­чевого и тазового пояса, в дистальных отделах конечностей пре­обладает фиброз.

П о р а ж е н и е к о с т н о г о а п п а р а т а выражают­ся в явлениях остеолиза или резорбции кости (склеродактилия).

Наиболее характерен остеолиз в области ногтевых фаланг, ино­гда встречается рассасывание средних и основных фаланг, ребер и нижней челюсти. Вышеуказанные изменения происходят на фо­не выраженного остеопороза. Генез остеолиза до конца не ясен, однако наиболее часто он рассматривается как следствие нару­шений локального кровообращения.

При ССД нередко наблюдается подкожный и внутрикожный кальциноз с отложением свободного кальция в области ногтевых фаланг кисти, по ходу фасций и сухожилий.

Поражение легкик встречается, по данным разных авторов, у 30-90% больных ССД. В основе легочной патологии лежит итерстициальное поражение легких с развитием иммунного воспа­ления (альвеолита), фиброза, утолщения альвеолярных стенок, интимы сосудов и вовлечение о процесс плевры.

Клинические проявления пневмофиброэа обычно выражены не значительно: небольшая одышка, периодический кашель, незвонкие влажные мелкопузырчатые или крипитирующие хрипы а нижних отделах легких, уменьшение экскурсии легочного края. К особенностям пневмофиброза при ССД следует отнести, очень Быстрое развитие легочной гипертензии, что связано с поражени­ем сосудистого русла легких и прогрессирующим поражением интерстиции.

В связи со скудными клиническими данными в диагностике данного вида поражения ведущую роль играют дополнительные методы исследования. При рентгенографическом исследовании выявляется усиление легочного рисунка преимущественно в ниж­них отделах.

При выраженном фиброзе возникает грубая тяжистая пере­стройка, легочной ткани, с развитием эмфиземы, не редко при бронхографии удается отметить бронхозктазы. Наиболее ранними являются изменение функции внешнего дыхания, что выражается в снижении жизненной емкости легких, общей емкости легких и остаточного объёма. В качестве осложнения пневмофиброза у ^: больных ССД хочется отметить частое развитие альвеолярного рака лёгких.

Поражение сердечно-сосудистой системы. В процесс фиброзирования вовлекаются оболочки сердца и сосуды всех калибров, кроме этого патология может быть обусловлена легочной гипертецзией.

Поражение миокарда (склеродермичсский кардиосклероз) встречается у половины больных а виде крупноочагового множе­ственного склероза или "миакардоза" - обусловленного отеком и разрастанием рыхлой соединительной ткани. Субъективные жа­лобы часто отсутствуют. Одышка, тахикардия, аритмии, боли в области сердца наблюдаются только при далеко зашедшем кар­диосклерозе. что. no-Е'идимому, объясняется медленным прогрессированием процесса с развитием компенсаторных механизмов. При аускультации определяется снижение звучности 1 тона и мяг­кий систолический шум на верхушке.

На ЭКГ - снижение вольтажа, удлинение электрической систо­лы сердца, изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, преимущественно желудочковая, нарушения функции проводимости).

Рентгенологическое исследование - расширение и уплотнение аорты. При мелкоочаговом кардиосклерозе сердце приобретает треугольные очертания, с умеренным увеличением левого желу­дочка, снижается амплитуда пульсации, утрачивается дифферен­циация сердечных дуг. При крупноочаговом кардиосклерозе раз­вивается кардиомегалия (cоr bovinum) с развитием характерных для ССД зон адинамии.

Поражение эндокарда встречается практически у всех боль­ных; может развиваться фибропластический эндокардит. Реже возникает клапанный фиброз с развитием недостаточности митрального, трикуспидального или аортального клапанов.

Поражение перикарда определяется, как правило, при патологоанатомическом вскрытии. Наиболее часто отмечается фиброз перикарда, со скудной клинической симптоматикой. Крайне редко диагностируется выпот и перикардиальные спайки.

Поражение органов пищеварения - наиболее, характерное висцеральное проявление ССД. Нарушения пищеварения начи­наются с полости рта. Вспомните нарушение открывания рта, высовывания языка, остеолиз нижней челюсти, выпадение зубов. Из других осложнений следует отметить ограничение подвижности голосовых связок.

У 60-80% Вольных наблюдаются поражения пищевода. Ха­рактерна дисфагия, сопровождающаяся срыгиваниями или рво­той, обусловленная ослаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и (или) эпигастральной области, что, видимо, связано с явлениями пептического эзофагита.

При рентгенологическом исследовании имеет место замед­ление прохождения бария по пищеводу, ослабление или исчезно­вение перистальтических волн, расширение верхней трети пищевода и сужение нижней.

Больные с поражением желудка отмечают чувство полноты или тяжести в эпигастральной области, отсутствие аппетита. Сек­реторная функция желудка снижена, отмечается ахлоргидрия. Рентгенологически - атония, опущение и дилятация.

Поражение тонкого кишечника характеризуется болью в эпигастральной области, рвотой, нередко большим количеством пии1И, метеоризмом, развитием синдрома нарушения всасывания (поносы и снижение массы тела).

Для вовлечения в патологический процесс толстого кишеч­ника характерно развитие упорных и прогрессирующих запоров, достигающих степени кишечной непроходимости. Или развитием чередования запоров и поносов (запорные поносы).

Часто встречается гипомоторная дискинезия желчного пу­зыря и протоков в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди. Реже развивается фиброз поджелудочной железы с недостаточ­ностью секреторной функции.

В последнее время широко используется термин "CREST"-синдром который используется для обозначения определенного сочетания признаков ССД (кальциноз, синдром Рейно, поражение пищевода, склеродактилия и телеангизктазии), характеризующих доброкачественное течение заболевания.

Поражение почек - "склеродермическая нефропатия" характеризуется быстрым повышением и стойкими цифрами арте­риального давления, ретино- и энцефалопатией. чрезвычайно быстрым развитием азотемии и хронической почечной недоста­точности. В осадке мочи определяется протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Данные изменения являются следст­вием выраженных сосудистых расстройств в почке и множествен­ных форннкальных некрозов. В качестве казуистики приводятся описании развития вторичного амилоидоза у больных ССД.

Нервная и эндокринная системы так же вовлекаются в па­тологический процесс. Центральная нервная система поражается сравнительно редко и в основном в связи с наличием сосудистой патологии: вазоспазма и органического изменения мозговых сосу­дов.

В отдельных случаях встречаются энцефалиты и менингиты. Хроническая неврологическая симптоматика развивается посте­пенно, сперва больных беспокоит головная боль. чувство тяжести. шум в ушах. снижение памяти. Затем развиваются оболочечно-корковый синдром с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, клинически проявляющихся как тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга или возрастные изменения.

Поражения периферической нервной системы протекают по типу полиневрита, причем двигательные расстройства встреча­ются редко.

Изменения со стороны эндокринной системы встречается достаточно часто. Наблюдаются нарушения функции щитовидной (гипо-, гипер-, и дисфункция железы), половых желез (импотенция у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин) и надпо­чечников.

Из общих проявлений ССД следует отметать:

- похудание, как правило значительное, не связанное с пора­жением желудочно-кишечного тракта. В среднем потеря веса со­ставляет 10-20 килограмм, и наблюдается в период генерализа­ции процесса.

- Лихорадочная реакция выражена умеренно, как правило это субфебрильная температура, у отдельных больных выявляется наклонность к гипотермии.

-  Лимфоденопатия расценивается как проявление реакции ретикулоэндотелиальной системы в развитей ССД. Увеличение лимфатических узлов наблюдается в начале болезни и при ее обострении. Обычно умеренно увеличивается шейные, подмы­шечные. подчелюстные и паховые лимфоузлы, они безболезнен­ны, подвижные, мягкие или несколько плотноватые. Иногда имеет место сллено- и гепатомегалия.

К общим проявлениям так же можно.отнести слабость, ас-тенизацию..повышенную утомляемость, лабильность психики и пр.

 

 ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В общем анализе крови, у 20% больных выявляется умеренная гмпо- или нормохромиап анемия. связанная с кровопотерей или нарушением всасывания железа. Для большинства характерен лейкоцитоз с умеренным сдвигом,

однако, возможно и развитие лейкопении. Характерно развитее тромбоцитопении. Большое диагностическое значение имеет СОЭ которая отражает активность процесса, составляя 20-40им/час. При обострении 50-70 мм/час.

Частым и характерным признаком ССД является дислро-теинемия, выражающаяся в гиперпротеинемии (общий белок >85 г/п). гипоальбуминемии (менее 40%) и гипергачмаглобулинемии.

При иммуноэлектрофоретическом исследовании Нередко повышается уровень иммуноглобулинов IgG, реже IgA и IgМ.

У половины больных определяется ревматоидный фактор. Антинуклеарные антитела обнаруживаются часто, однако их титр гораздо ниже, чем при СКВ. В единичных случаях обнаруживают­ся единичные LE - клетки. Характерно повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов и практически нормальный уровень комплемента.

Такие биохимические проявления, как повышение уровня фибриногена, церулоплазмина, серомукоида и других острофаэовых белков, не являясь специфичным могут на ряду с СОЭ и С-реактивным белком учитываться при определении активности процесса.                                       

 

Для диагностики ССД применяются критерии разработанные Н.Г.Гусевым.

 

Диагностические признаки системной склеродермии:
СНОВНЫЕ	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Периферические: склеродермическое поражение кожи синдром Рейно суставно-мышечный синдром остеолиз кальциноз Висцеральные: базальный пмевмофиброз крупноочаговый кардиосклероз поражение пищеварительного тракта хроническая иефропатия полиневрит Лабораторные: Общие: Потеря массы тела Лихорадка Специфические антинуклеарные антитела	Периферические: гиперпигментация кожи телеангиоэктазии трофические нарушения полиартралгии полимиалгии полимиазит Висцеральные: Лимфоаденопатия Полисеразит   склеродермическая нефропатия поражение ЦНС Лабораторные: Увеличение СОЭ Гиперпротеинемия Гипергаммаглобулинемия Антитела к ДНК Ревматоидный фактор

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ должен проводится о пер­вую очередь с группой склеродермических болезней, к которым относятся:

· Ограниченная склеродермия, встречающаяся относительно часто в дерматологической практике. Клиническая картина, как правило, ограничена только кожными проявлениями, синдром Рейно и поражение внутренних органов отсутствует. Хотя систем­ность при этой форме отсутствует, в очагах поражения кожи воз­можно образование контрактур, суставной и мышечной патологии. Лабораторные сдвиги часто отсутствуют, но у некоторых больных выявляются антинуклеарные антитела, гипергаммаглобулинемия. повышение содержания иммунных комплексов, что свидетельст­вует о наличии иммунного компонента. Прогноз в целом благо­приятный, однако, и редких случаях встречаются тяжелые формы,

• Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ), характеризу­ется локализацией склеродермоподобных изменений в области предплечий и голеней при сохранных дистальных отделов конеч­ностей: кожи шеи и лица. Для данного заболевания характерна гиперэозинофилия и патологические изменения в фасциях, опре­деляемые при морфологических исследованиях. Отличия от ССД заключаются так же в отсутствии синдрома Рейно и крайне ред­ким развитием висцеральной патологии. ДЭФ возникает как пра­вило после чрезмерной или не обычной нагрузки и преимущест­венно у мужчин.

· Склеродема Бушке - относительно доброкачественное за­болевание. характеризующееся быстрым, развитием отечноикдуратиовных изменений кожи и подлежащих тканей преимуще­ственно в области шеи и лица. Заболевание часто начинается с катаральных явлений, в отличие от ССД быстро развивается уп­лотнения в области шеи и лица, которые распространяются на плечевой пояс, верхние отделы туловища, иногда захватывая живот, при этом дистальные отделы конечностей не изменены. Вто­рым существенным отличием является локализация процесса в глубоких слоях дермы, в связи с чем кожа сохраняет обычную ок­раску, отсутствует атрофия, напротив плотность тканей более выражена, чем при ССД. Синдром Рейно отсутствует, висцеритов нет. Лабораторные признаки активности как правило отсутствуют, иногда увеличивается СОЭ.

· Среди псевдосклеродермических состояний особое место занимает паранеопластический синдром. Для которого харак­терны развитие контрактур, фиброзитов, артралгий, индуративных изменений в области предплечий и голеней, без синдрома Рейно и серозитов. Наряду с атипизмом склеродермических при­знаков обычно проявляются и нарастают симптомы опухоли.

 

ЛЕЧЕНИЕ Сложный патогенез заболевания диктует необхо­димость назначения комплексной терапии. Основой лечения ССД является сочетание препаратов относящихся к следующим группам:

1.Препараты обладающие антифиброзньм действием (D -пеницилпамид, диуцифон, колхицин, лидаза).

2. Сосудистые препараты: вазодилятаторы, дезагреганты, анго-опротекторы (блокаторы медленных кальциевых каналов, трен-тал, курантил, реополиглюкин, ингибиторы ангиотензин превра­щающего фермента),3.Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики), аминохинолиновые препараты.

4.Экстракорпорапьные мстооы лечения (плазмаферез. гемосорбция).

 

Локальная терапия (димексид, гиалуронидаза). Основой терапии является трехкомпонентная схема, включающая препараты первых трех групп.

Одно из ведущих мест в лечении ССД занимает D-пеницилламин, оказывающий влияние на избыточное колпагенообразование. Препарат ингибирует внутри- и межмолекулярные связи коллагена, накапливается в коже и подавляя его синтез и созревание - предотвращает фиброзообраэование.

D-пеницилламин уменьшает сгибательные контрактуры, плот­ность кожи, проявления синдрома Рейно. улучшает трофику, несколько уменьшает интенсивность висцерального фиброза. На­значается в дозах от 150 до 300 мг в день в течении 2-х недель, затем каждые две недели рекомендуется повышать дозу на 300 мг до максимальной (1800мг). Такой дозой пользуются около 2-х месяцев, а затем медленно понижают до поддерживающей 300-600 мг в сутки на протяжении нескольких лет. Эффекта от прово­димой терапии следует ожидать не ранее, чем через два месяца от начала лечения.

Побочные действия: аллергическая сыпь, мочевой синдром. диспепсия лейко- и тромбоцитопения, кровотечения, миастения. выпадение волос. Противопоказания: нарушение функции печени, почек, лейкопения.

D-пеницилламин используется в качестве основного средства базисной терапии и позволяет остановить прогрессирование бо­лезни и улучшить прогноз.

Отечественный препарат - унитиол. по механизму действия. напоминает D-пеницилламин, однако менее эффективен и приме­няется при относительно легком течении заболевания.

Другим лекарственным средством оказывающим нормали­зующее действие на коллагенообразование, является колхицин. Лечение начинают с небольшой дозы - 0.5 мг/сут и постепенно повышают, до дозы которая не вызывает желудочно-кишечный расстройств.

Принципиально важно уже в начале заболевания воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Препаратом вы­бора является Нифедипин (коринфар) который оказывает поразительный эффект не только при синдроме Рейно, но даже при серьезных трофических изменениях и в случаях начальной ган­грены пальцев. Коринфар в дозе 30-80 мг в сутки отчетливо улучшает кровоток в кожных сосудах и уменьшает количество приступов синдрома Рейно.

- Дезагреганты показаны при повышенной агрегационной активности тромбоцитов и развитии сладж-синдрома.

- Антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и развитии ДВС-синдроиа.

- Гипот