Энтеральное искусственное питание

Особенности энтерального искусственного питания во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Такой доступ может создаваться с сохранением анатомической целостности этого тракта или с проведением специальных хирургических вмешательств, обеспечивающих выбранный доступ.

Наиболее популярным вариантом доступа с установкой питательного тракта является использование назогастралъного и назоэнтерального зондов-катетеров. Глубина введения и локализация кончика таких зондов определяется задачей энтерального искусственного питания и причинами, ограничивающими обычный оральный прием пищи. Назогастральные зонды могут вводиться через нос или рот по ходу движения пищевого комка с использованием глотательных движений или без произвольного глотания.

Введение достаточно толстых и упругих желудочных зондов следует рассматривать только как периодически создаваемый доступ для проведения искусственного питания у пациентов с нарушениями акта глотания в связи с бессознательным состоянием, неврологическими расстройствами различного генеза, последствиями челюстно-лицевых повреждений и хирургических вмешательств в этой области. Хотя достаточная толщина и упругость материала, из которого сделан зонд, обеспечивают быстрое его введение и использование любых по вязкости жидких и кашицеобразных питательных смесей, такие зонды нельзя оставлять на месте длительное время, так как они вызывают пролежни в носу, глотке и пищеводе и могут способствовать развитию легочных осложнений - ателектазов, пневмоний.

Одним из важнейших препятствий для использования постоянного зондирования пищеварительного тракта через нос пациентов, находящихся в сознании, являются неприятные ощущения, связанные как с моментом введения, так и с длительным стоянием зонда. В дополнение к этому возможны и чисто ротоглоточные осложнения длительного зондирования, такие как риниты, фарингиты, отиты.

Многие из перечисленных выше осложнений в значительной степени могут быть уменьшены при использовании тонких пластиковых, особенно не присасывающихся, силиконовых и полиуретановых зондов. Их интестинальное введение облегчается наличием олив различной конструкции, особенно металлических, сегментарных или ртутных утяжелителей кончика зонда. Это позволяет в значительной степени использовать глотательные движения и кишечную перистальтику для смещения кончика зонда в более дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Металлическая олива может стать постоянной рентгеновской меткой, позволяющей контролировать положение кончика катетера в пищеварительном тракте.

Зонды для питания могут быть однопросветными и двупросветными, с разноуровневыми отверстиями, с Т-образными отводами, что позволяет наряду с подведением питательной смеси в кишку, дренировать вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта и исследовать внутрикишечное давление.

Для введения питательного зонда пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (сидя или полусидя). После осмотра и очистки нижних носовых ходов выбирают тот, который представляется более свободным. Определяется желаемая длина интракорпоральной части зонда. Для введения в желудок она составляет сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха. После смазывания носового хода специальным гелем, содержащим лидокаин или ксикаин, кишечный конец зонда, смоченный вазелиновым маслом, мягко, без усилий проводят в ротоглотку. При этом следует удерживать голову больного строго сагиттально, чтобы избежать попадания кончика зонда в грушевидную ямку или дыхательные пути. Одновременно пациент, находящийся в сознании, пьет воду маленькими глотками. На таком фоне при попадании в пищевод зонд начинает активно втягиваться в желудок. Специальные метки, нанесенные через каждые 25 см, позволяют контролировать длину введенного сегмента зонда, которая может составлять (с учетом роста и анатомических особенностей взрослого пациента) 75-100 см. Мягкие пластиковые (полиуретановые) зонды могут быть временно армированы введением упругого мандрена-толкателя, позволяющего быстро завести зонд в желудок. После попадания кишечного конца в желудок, что подтверждается аускультацией эпигастрия при введении 10 - 30 мл воздуха через зонд или получением типичного содержимого при пробной аспирации шприца, быстрое введение питающего зонда приостанавливают. Пациента укладывают на правый бок, мандрен-толкатель извлекают. Каждые 30-60 минут дополнительно продвигают зонд через носовой ход еще на 5 см, добиваясь перемещения оливы зонда по ходу перистальтической волны и «соскальзывания» зонда за желудочно-кишечный переход. Изменение характера поступающего через зонд содержимого (обилие желчи) позволяет предположить, что кончик питательного зонда сместился через желудочно-кишечный переход. Желательное положение кончика зонда - двенадцатиперстная или тощая кишка.

С помощью специальных хирургических вмешательств на желудке или тонкой кишке может быть создан временный или постоянный доступ для искусственного питания - допривратникового или интестинального. Хирургическое вмешательство с введением питательного тракта для обхода полости рта используется при невозможности или неадекватности орального приема пищи в случае нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Хотя локализацией хирургического вмешательства, обеспечивающего доступ для энтерального искусственного питания, могут быть пять анатомических отделов пищеварительного тракта (глотка, пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тощая кишка), только желудок и тощая кишка считаются наиболее удобными позициями для введения питательного зонда для длительного энтерального искусственного питания.

Ларингостомия проводится через sinus piriformis и используется для больных с затруднениями глотания как последствиями нарушений мозгового кровообращения. Противопоказанием для данного доступа к пищеварительному тракту является более дистальная непроходимость или перфорация пищевода.

Шейная эзофагостомия используется как доступ для искусственного питания при опухолевой обструкции глоточно-пищеводного перехода. Противопоказанием для выполнения эзофагостомы считают синдром верхней полой вены.

Гастростомия. Энтеральное искусственное питание через гастростому используют у больных с обструкциями пищевода различного генеза: при неврологических заболеваниях, сочетающихся с длительными нарушениями акта глотания, травме ротоглотки, трахеопищеводных свищах, травматических разрывах и ожогах пищевода, его Рубцовых стенозах и опухолевых поражениях. Противопоказаниями для искусственного питания через гастростому считают высокие желудочно-кишечные свищи, болезни брюшной стенки, обструкции выходного отдела желудка и тонкой кишки.

В последние годы разработана и введена в клиническую практику закрытая черескожная эндоскопически контролируемая гастростомия для длительного искусственного питания. Этот способ доступа для искусственного питания достаточно широко предлагается при опухолях рото- и носоглотки, травмах лиц, в том числе и после больших пластических вмешательств, стойких расстройствах глотания в неврологии, неоперабельных опухолях глотки и пищевода, политравме и опухолевой кахексии, когда другие пути поддержания трофического статуса оказываются несостоятельными. Однако, несмотря на технологическое совершенство данного метода, имеются ограничения и противопоказания к его применению. К ним могут быть отнесены клинически отчетливая коагулопатия, тяжелая генерализованная инфекция, асцит и карциноматоз брюшины, разлитой перитонит и кишечная непроходимость, острый панкреатит.

Еюностомия как хирургически создаваемый доступ для энтерального искусственного питания считается в настоящее время методом первого выбора из-за отсутствия опасности регургитации и аспирации желудочного содержимого и возможности начинать питание сразу после вмешательства.

Существуют две принципиальные возможности введения питательной смеси через зонд или стому: гравитационно-капельным (пассивным) методом и активным методом кишечной инфузии, ручным или аппаратным. Непрерывное вливание через зонд обеспечивается использованием стандартных инфузионных систем с предварительно разрушенным фильтром и регуляцией скорости введения питательной смеси с помощью роликового зажима.