2020-07-12
419
Методические указания к практическим занятиям
Чебоксары 2014
УДК 616.12-07
Составители: И.В. Михайлова
Т.В. Агафонкина
Т.В. Ижутова
Одномерная и двухмерная эхокардиография в норме. Изд-во Чуваш. ун-та: метод. указания к практ. занятиям сост. И.В. Михайлова, Т.В. Агафонкина, Т.В. Ижутова; Чебоксары, 2014. 17 с.
Содержат краткие сведения о возможностях исследования сердца методами одномерной и двухмерной эхокардиографии: основных доступах и сечениях, ультразвуковой анатомии сердца.
Для студентов VI курса лечебного и педиатрического факультетов, клинических ординаторов и врачей- интернов.
Ответственный редактор д-р мед. наук, профессор Г.Ю. Стручко
Утверждено Учебно-методическим советом университета
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Сердце располагается в грудной клетке в области переднего нижнего средостения между плевральными мешками, окружающими его с боков и частично спереди. За сердцем находятся органы заднего средостения. Верхушка сердца лежит на диафрагме, а основание вверху и сзади фиксируется на отходящих от него кровеносных сосудах. Спереди сердце прилежит к легким, грудине и реберным хрящам.
|
|
|
У взрослых сердце расположено несимметрично: около 2/3 его находится слева от срединной плоскости тела и только 1/3 – справа. Кпереди обращена правая половина сердца, а верхушка направлена вниз, влево и вперед.
Сердце заключено в замкнутую серозную полость, образованную висцеральным и париетальным листками серозной оболочки (перикард). Эта полость представляет собой щелевидное замкнутое пространство, содержащее серозную жидкость.
Одним из основных методов изучения структуры и функции сердца является эхокардиография (ЭхоКГ). Основой метода является принцип ультразвуковой локации – измерение расстояния до встреченной ультразвуком преграды.
К преимуществам ЭхоКГ относятся:
• большой объем получаемой информации;
• неинвазивный характер исследования;
• широкая доступность;
• хорошая субъективная переносимость;
• отсутствие противопоказаний и значимого воздействия на организм пациента.
ЭхоКГ имеет и недостатки, к которым относят:
• высокая зависимость качества исследования от квалификации врача-исследователя;
• наличие группы пациентов с неоптимальной визуализацией:
– избыточная масса тела;
– эмфизема легких;
– спаечный процесс в средостении;
– деформация грудной клетки;
– смещение средостения;
– тахисистолия.
В современной медицине используются следующие виды ЭхоКГ:
• трансторакальная ЭхоКГ;
• трансэзофагеальная ЭхоКГ;
• внутрисердечная ЭхоКГ;
|
|
|
• стресс-ЭхоКГ;
• ЭхоКГ с контрастированием.
Анализ эхокардиографического исследования проводится по трем направлениям:
1) характеристика морфологии изображаемых структур сердца;
2) характеристика кинетики (движения) отдельных структур сердца;
3) характеристика гемодинамики.
Для оценки морфологии и кинетики структур сердца применяется одно- (М–режим) и двухмерная (В–режим) эхокардиография (ЭхоКГ), для оценки гемодинамики – допплеровский (D) режим.
Для проведения ЭхоКГ используют несколько положений датчика на грудной клетке (доступов), из которых получают различные сечения сердца, называемые «стандартными позициями» (рис.1).
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
И ПОЛУЧАЕМЫЕ ИЗ НИХ ПОЗИЦИИ
I. Левый парастернальный доступ
1. Продольные позиции:
- по длинной оси левого желудочка;
- по длинной оси приносящего тракта правого желудочка.
2. Поперечные позиции по короткой оси:
- на уровне аорты (магистральных сосудов);
- на уровне митрального клапана;
- на уровне папиллярных мышц.
II. Верхушечный доступ
1. Четырехкамерная позиция.
2. Пятикамерная позиция.
3. Двухкамерная позиция через левые отделы.
III. Субкостальный доступ
1. Позиция по длинной оси сердца.
2. Позиция по короткой оси на уровне основания сердца.
3. Позиция по длинной оси через нижнюю полую вену.
I\/. Супрастернальный доступ
1. Позиция по длинной оси дуги аорты.
2. Позиция по короткой оси дуги аорты.
Рис. 1. Эхокардиографические доступы
ДВУХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (В-РЕЖИМ)
Двухмерная ЭхоКГ дает наглядное изображение сердца в разрезе. При этом сердце «рассекается» ультразвуковыми плоскостями, полученными из разных точек.
I. ЛЕВЫЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Парастернальная продольная позиция по длинной оси левого желудочка
Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Плоскость сечения ультразвукового луча ориентируется вдоль воображаемой линии, соединяющей правое плечо с левой подвздошной областью.
Данная позиция предназначена для изучения структур левых отделов сердца. Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка (ПЖ), ниже лоцируется полость ПЖ, ниже и слева располагается корень аорты (Ао) и аортальный клапан (АК) (рис. 2,3). Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки (МЖП), а задняя стенка – в переднюю створку митрального клапана (МК). В просвете аорты видны две створки АК (правая коронарная и некоронарная). Сзади корня аорты находится левое предсердие (ЛП). Хорошо лоцируется основная часть МЖП. В левой части экрана находится изображение полости левого желудочка (ЛЖ) и его задняя стенка. Между ЛЖ и ЛП расположен МК.
Рис. 2. Парастернальная продольная позиция по длинной оси левого желудочка (схема)
Рис. 3. Парастернальная продольная позиция по длинной оси левого желудочка
(двухмерная эхокардиография)
Парастернальная поперечная позиция по короткой оси
на уровне аорты (магистральных сосудов)
Для получения этой позиции датчик располагают во втором – пятом межреберье, получают длинную ось ЛЖ, затем датчик поворачивают по часовой стрелке на 90° (рис. 4). В центре изображения видны поперечный срез Ао и все три полулуния АК, которые во время диастолы смыкаются к центру, образуя характерную картинку, часто называемую «значком мерседеса». Сверху находится правое коронарное полулуние, справа и ниже – левое коронарное, слева и внизу – некоронарное. Кзади от Ао располагаются левое и правое предсердия, разделенные межпредсердной перегородкой (МПП). Кпереди от Ао находится ПЖ (его выходной отдел). Слева на экране визуализируется трикуспидальный клапан (ТК) с примыкающей к Ао септальной створкой и расположенной напротив передней створкой. Справа на экране располагается ствол легочной артерии (ЛА) с пульмональным клапаном.
|
|
|
Рис. 4. Парастернальная поперечная позиция по короткой оси на уровне аорты (магистральных сосудов)
Парастернальная поперечная позиция по короткой оси на уровне митрального клапана
Поперечный срез ЛЖ визуализируется в виде круга. В центре движутся створки МК. Во время систолы видна горизонтальная линия их смыкания, во время диастолы створки расходятся, и появляется изображение митрального отверстия. Спереди и левее к ЛЖ примыкает полость ПЖ. Данная позиция дает информацию о площади митрального отверстия, уточняет характер морфологии МК (рис. 5).
Рис. 5. Парастернальная поперечная позиция по короткой оси на уровне митрального клапана
Парастернальная поперечная позиция по короткой оси на уровне папиллярных мышц
В полости ЛЖ видны папиллярные мышцы в виде утолщения стенок ЛЖ. На экране справа лоцируется передне-латеральная папиллярная мышца, а слева – задне-медиальная (рис. 6).
Рис. 6. Парастернальная поперечная позиция по короткой оси на уровне папиллярных мышц
II. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ДОСТУП
При получении верхушечного доступа датчик устанавливают на область верхушечного толчка и ультразвуковой луч направляют условно на правое плечо пациента.
Апикальная четырехкамерная позиция
В данной позиции получают изображение сердца по длинной оси в перевернутом зеркальном изображении. На экране ЛЖ и ЛП расположены справа, а ПЖ и ПП – слева, желудочки – сверху, предсердия – снизу (рис. 7). Позиция позволяет оценить сократительную способность миокарда, состояние створок МК и ТК, МЖП и МПП, определить размеры и объемы полостей желудочков и предсердий, скорости кровотока через атрио-вентрикулярные отверстия.
Рис. 7. Апикальная четырехкамерная позиция
Апикальная пятикамерная позиция
Если ротировать датчик на 10-15 градусов по часовой стрелке, то можно помимо предсердий и желудочков получить изображение выносящего тракта ЛЖ, створок АК и части восходящего отдела аорты (рис. 8). Данная позиция служит для оценки кровотока в выносящем тракте ЛЖ и в восходящем отделе аорты при допплеровском исследовании.
|
|
|
Рис. 8. Апикальная пятикамерная позиция
III. СУБКОСТАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Датчик устанавливают под мечевидным отростком грудины, а ультразвуковой луч направляется вверх и влево. Эта позиция аналогична четырехкамерному верхушечному сечению: позволяет хорошо рассмотреть все четыре сердечные камеры, оба створчатых клапана. Главная ценность позиции состоит в том, что обе перегородки находятся почти перпендикулярно к секущему ультразвуковому лучу и поэтому их дефекты лоцируются наиболее эффективно именно в этой позиции (рис. 9).
Рис. 9. Субкостальный доступ. Четырехкамерная позиция
IV. СУПРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Датчик ставится в надгрудинную ямку. На экране слева визуализируется восходящая аорта и отходящий от нее брахиоцефальный ствол, справа – отхождение левых сонной и подключичной артерий, часть нисходящей аорты. Ниже располагается правая легочная артерия (рис. 10).
Супрастернальная позиция применяется для диагностики аневризмы, расслоения и коарктации аорты.
Рис. 10. Супрастернальная позиция по длинной оси дуги аорты
ОДНОМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (М-РЕЖИМ)
М-режим (от английского слова motion – движение) – первый режим, используемый в ЭхоКГ. Это графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. Информацию дает один луч, проходящий через те структуры, движение которых необходимо оценить (рис. 11). На графике М-разверстки по вертикали откладывается расстояние, по горизонтали – время. В зависимости от положения курсора на экране получается график колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, вытянутый во времени, таким образом можно проследить за их колебанием в систолу и диастолу.
Рис. 11. Способ получения эхокардиографического изображения в М-режиме
Данный метод позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и ситолическую функцию желудочков.
В настоящее время М-режим используется как вспомогательный и позволяет выполнить следующие действия:
- рассчитать параметры центральной гемодинамики;
- провести линейные измерения структур сердца в систолу и диастолу;
- оценить форму движения створок клапанов.
При проведении исследования в М-режиме используются три основных направления луча.
Левый парастернальный доступ на уровне корня аорты
(по короткой или длинной оси)
В верхней части экрана отображается движение передней стенки ПЖ, которая во время систолы смещается вниз, во время диастолы – вверх (рис. 12). Далее луч проходит через полость ПЖ, пересекает переднюю и заднюю стенки Ао. Между стенками Ао визуализируются створки АК. В М-режиме можно проследить за движением только двух из трех имеющихся створок АК – правой коронарной и некоронарной. В систолу створки располагаются у стенок Ао: правая коронарная – у передней стенки, некоронарная – у задней, и образуют параллелограмм («коробочку»). В диастолу створки смыкаются в центре Ао и лоцируются в виде одной изогнутой линии («змейки»). Внизу расположена полость ЛП и его задняя стенка, совершающая незначительные колебательные движения, соответствующие наполнению и опорожнению предсердия.
Рис. 12. Форма движения корня аорты, створок АК и стенок ЛП в М-режиме
Данная позиция позволяет:
- оценить амплитуду движения стенок Ао;
- оценить характер движения створок АК;
- измерить диаметр Ао и ЛП.
Левый парастернальный доступ на уровне митрального клапана
(по короткой или длинной оси)
В полости ЛЖ можно проследить за характером движение створок МК (рис. 13). В систолу створки МК закрыты и дают линейный сигнал, расположенный ближе к задней стенке ЛЖ. С началом диастолы (точка D) они максимально расходятся: передняя в сторону МЖП, задняя – в сторону задней стенки ЛЖ. В это время происходит быстрое диастолическое наполнение ЛЖ. В точке Е давление между ЛЖ и ЛП выравнивается и створки начинают прикрываться (точка F), затем в фазе систолы предсердий следует повторное раскрытие створок (точка А). С наступлением систолы желудочков створки окончательно закрываются (точка С).
Данная позиция позволяет измерить:
- продолжительность систолы и диастолы;
- оценить характер движения створок МК;
- скорость раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ.
Рис. 13. Форма движения створок МК и стенок ЛЖ и ПЖ в М-режиме
Левый парастернальный доступ на уровне хорд митрального клапана
(по короткой или длинной оси)
На графике сверху отображается колебание стенки ПЖ, ниже расположены его полость, МЖП, полость ЛЖ, его задняя стенка, париетальный листок перикарда (рис. 14). МЖП, являясь стенкой ЛЖ, смещается аналогично стенке ПЖ. Систолическое смещение задней стенки ЛЖ происходит кпереди (на экране – вверх), таким образом, перегородка и задняя стенка ЛЖ сближаются, отражая систолическое уменьшение полости ЛЖ.
Рис. 14. Левый парастернальный доступ на уровне хорд митрального клапана в М-режиме
Данная позиция позволяет:
- измерить ситолический и диастолический размеры ЛЖ;
- толщину стенок ЛЖ;
- вычислить массу миокарда ЛЖ;
- рассчитать показатели систолической функции ЛЖ.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. На чем основана методика ультразвукового исследования сердца?
2. Каковы преимущества и недостатки трансторакальной ЭхоКГ?
3. Для чего применяется М-режим?
4. Перечислите основные эхокардиографические позиции.
5. Какая позиция является оптимальной для оценки состояния створок аортального клапана?
6. В каких позициях визуализируется межпредсердная перегородка?
7. Какова толщина стенки правого желудочка?
8. Какая позиция применяется для оптимальной визуализации и оценки состояния митрального клапана при ЭхоКГ?
9. В какой стандартной позиции оценивают состояние нижней полой вены?
10. Какая позиция применяется для оптимальной визуализации и оценки состояния папиллярных мышц?
11. Каков диаметр нижней полой вены в норме?
12. Каковы размеры левого предсердия в парастернальной позиции?
13. Какая позиция применяется для визуализации легочной артерии?
14. Какая позиция применяется для визуализации дуги аорты?
15. В какой позиции можно оценить сократительную способность миокарда левого желудочка?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Оптимальной позицией для оценки состояния створок аортального клапана при эхокардиографическом исследовании является:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне конца створок митрального клапана;
б) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
в) парастернальная позиция короткая ось на уровне конца папиллярных мьшщ;
г) апикальная пятикамерная позиция;
д) апикальная двухкамерная позиция.
2. Струю легочной регургитации при доплеровском эхокардиографическом исследовании оценивают в следующей стандартной позиции:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) супрастернальная длинная ось;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне конца папиллярных мышц.
3. Состояние межпредсердной перегородки при ЭхоКГ оценивают в следующей стандартной позиции:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) апикальная четырехкамерная позиция;
в) субкостальная четырехкамерная позиция;
г) все вышеперечисленные.
4. При эхокардиографии толщина стенки правого желудочка в конце диастолы в норме составляет:
а) до 5 мм;
б) до 10 мм;
в) до 2 мм;
г) до 12 мм.
5. Для оптимальной визуализации и оценки состояния митрального клапана при ЭхоКГ служит:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) супрастернальная длинная ось;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне конца папиллярных мышц.
6. Состояние нижней полой вены при ЭхоКГ оценивают в следующей стандартной позиции:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) апикальная четырехкамерная;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) субкостальная.
7. Для оптимальной визуализации и оценки состояния папиллярных мышц при ЭхоКГ служит:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) супрастернальная длинная ось;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне папиллярных мышц.
8. Диаметр нижней полой вены в норме составляет:
а) не менее 12 мм;
б) 12-20 мм;
в) не более 25 мм;
г) 25-30 мм.
9. Размеры левого предсердия в парастернальной позиции в норме составляют:
а) не более 30 мм;
б) не более 20 мм;
в) не менее 60 мм;
г) не более 40 мм.
10. При ЭхоКГ для оценки состояния кровотока на легочной артерии служит:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) супрастернальная длинная ось;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне конца папиллярных мышц.
11. Для оптимальной визуализации и оценки состояния дуги аорты при ЭхоКГ служат:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) супрастернальная длинная ось;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне конца папиллярных мышц;
е) правильные ответы а) и г);
ж) правильные ответы б) и в).
12. Размеры левого желудочка в парастернальной позиции в конце диастолы на уровне концов створок митрального клапана в норме составляют:
а) не более 56 мм;
б) не более 46 мм;
в) менее 26 мм;
г) менее 40 мм.
13. Состояние брюшного отдела аорты оценивают при ЭхоКГ в следующей стандартной позиции:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне корня аорты;
б) супрастернальная короткая ось;
в) апикальная четырехкамерная;
г) парастернальная длинная ось левого желудочка;
д) субкостальная.
14. Сократительную способность миокарда левого желудочка при ЭхоКГ можно оценить в следующих позициях:
а) парастернальная позиция короткая ось на уровне конца створок митрального клапана;
б) парастернальная позиция короткая ось на уровне папиллярных мышц;
в) апикальная четырехкамерная;
г) апикальная двухкамерная;
д) правильно все перечисленное.
15. Площадь митрального отверстия в норме составляет:
а) 4-6 см2;
б) 1,5-2 см2;
в) 2-4 см2 ;
г) 1,0 см2;
д) менее 1,0 см2.
Ответы к тесту
| 1 | б | 4 | а | 7 | д | 10 | а | 13 | д |
| 2 | а | 5 | г | 8 | в | 11 | ж | 14 | б |
| 3 | г | 6 | д | 9 | г | 12 | а | 15 | а |
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Новиков В.И. Двухмерная и одномерная эхокардиография / В.И. Новиков, Т.Н. Новикова; СПб, 2009. 24 с.
2. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. М.:Издательский дом Видар-М, 2008. 512 с.
3. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков, В.А. Сандриков. М.: Видар, 1998. – Т. 5.
