2020-07-12
96
1) спереди:
а) справа - выше ключицы на 4,5см.
б) слева - 4см. над ключицей.
2) сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:- слева - 6см, - справа - 6см.
Нижние границы легких.
|
При сравнительной перкуссии над обоими легкими коробочный звук.
Подвижность нижних краев легких
| Топографическая | Подвижность нижнего края лёгкого (см) | ||||||||
| Линия | Правого | Левого | |||||||
| Вверх | Вниз | Общая | Вверх | Вниз | Общая | ||||
| Срединно ключичная | 2-3 | 2-3 | 4-6 | ||||||
| Средняя подмышечная
| 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 | |||
| Лопаточная | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 | |||
Аускультация легких:
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Система органов кровообращения
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от левой окологрудинной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: правая - IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины, левая - V межреберье на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Верхняя - нижний край III ребра по левой парастернальной линии. Поперечник сосудистого пучка составляет 6см.Границы абсолютной тупости сердца: правая- IV межреберье по левому краю грудины. левая- V межреберье на 1,5см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя - IV межреберье.При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 56 ударов минуту, АД --- на правой руке 180 и 90 мм.рт.ст, на левой руке 200 и 100 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, диспепсических явлений нет. Слизистая оболочка рта розовой окраски, чистая. Зев спокоен, миндалины не увеличены. Десны розового цвета, протезы. Язык влажный, не обложен. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову –Стражеско сигмовидная кишка безболезненная, подвижная, гладкая, не урчит. слепая кишка в виде безболезненная, малоподвижная, гладкая, не урчит. Деформации в области печени нет. Размеры печени по Курлову по среднеключичной линии 10 см, по срединной линии 9 см, по левой реберной дуги 7 см. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, поджелудочная железа не пальпируется.
|
|
|
Система органов мочеотделения
Положительный симптом Пастернацкого справа. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы (экзофтальм, нистагм, редкое мигание) отрицательны. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Оволосение по мужскому типу.
Нервная система
Правильно ориентируется в пространстве, времени. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Больного беспокоят головные боли в затылочной области, головокружения, обмороков нет. Сон продолжительностью 6 – 7 часов.
Предварительный диагноз
ИБС. Стабильная стенокардия III ФК
Обоснование диагноза
На основании:
1. Жалоб: на боли загрудинной области, давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 –150 метров и иногда ночью во время сна, на головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, слабость, тошноту;
2. An.morbi: в 2016 году в больнице проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия»;
3. An.vitae: с декабря 2010 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно – сосудистой системы. Вредные привычки: курил с 15 лет на протяжении 40 лет по 15- 20 сигарет в сутки. Наследственность отягащена. Мать страдала ИБС, пароксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 74 года. Отец страдал сахарным диабетом II типа;
4. Объективных данных: при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от левой окологрудинной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины, левая - V межреберье на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - нижний край III ребра по левой парастернальной линии, при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, чсс - 56 ударов минуту, АД --- на правой руке 180 и 90 мм.рт.ст, на левой руке 200 и 100 мм.рт.ст.
План обследования
1. ОАК
2.ОАМ
3. Кровь на RW
4.Биохимический анализ крови: билирубин, креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ПТИ, АЧТВ, КФК, ЛДГ
5.Кал на я/г
6.ЭКГ, ЭХОкг
7. Консультация кардиолога, окулиста
8. Флюорография
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований:
16.06.19г. ОАК - эритроциты- 4,9*10 12/л, Hb- 142 ммоль/л, цв. показатель-0,8; СОЭ-5 мм/ч, лейкоциты-6,8*10 9/л, эозинофилы 4, палочкоядерные 5, сегментоядерные 56, лимфоциты 33 норма
16.06.19 ОАМ - цвет- желтый, прозрачный, удельный вес- 1024, реакция –кислая, белок и сахар отрицательные, лейкоциты – 2-4 в п/зр
16.06.19г. Кровь на RW отрицательный
16.06.19г Кал на я/г отрицательный
16.06.19 г Биохимический анализ: общий билирубин 17,4мкмоль/л, креатинин 108мкмоль/л, мочевина 6,4ммоль/л. Глюкоза 5,0 ммоль/л, холестерин 4,4ммоль/л, ПТИ 67%, АЧТВ 42,3//, АЛТ 13ед/л, АСТ 18ед/л, ЛДГ 267ед/л, КФК 166 ед/л норма
16.06.19г ЭКГ ритм синусовый, тахикардия 95 в 1 минуту. ЭОС не отклонена. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Сглаженный зубец Т. ЭХОкг
16.06.19г Консультация кардиолога: гипертоническая болезнь 2 степени риск 3,консультация окулиста: гипертонические изменения глазного дна II степени.
|
|
|
