Дифференциальный диагноз стенокардии напряжения

Я считаю, что у этого пациента не гипертонический криз, а стенокардия напряжения, так как приступы появляются после физической нагрузки возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 –150 метров и иногда ночью во время сна.

Я считаю, что у этого пациента стенокардия напряжения а не: 1.Перикардиты: боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардической она имеет свои особенности: при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна; по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней; Нитраты не оказывают эффекта. На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R.
2.Миокардиты: боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
На ЭКГ - изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

3. Аортальный стеноз: боль в области сердца - характерный симптом аортальных пороков сердца. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное увеличение его массы, стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка.  Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка.

Клинический диагноз

Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс, Гипертонический болезнь 3 степени риск 4, АГ 2.

План лечения

1. Диета №10 исключить жирное, острое, жареное. Включить в рацион питания калий содержащие продукты (курага).

2. Соблюдение общего режима

3. Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки

4. Лизиноприл 5 мг назначать от 5 мг до 20 мг 1 раз в сутки первые 3 дня

5. Тромбо АСС по 1(100 мг) таблетки утром

 

 

 

 

 

Дневник наблюдений

17.06.19г Жалобы на боли загрудинной области, давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, на головную боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, слабость, тошноту.

 Объективный осмотр: Т 36,общее состояние удовлетворительное сознание ясное, кожные покровы чистые, влажные, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76. АД 120\80.Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка, печень не увеличена. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

18.06.19г Жалобы на боли загрудинной области, давящего характера, не иррадиирующие, головокружение, шум в ушах, сердцебиение.

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы чистые, влажные, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов  нет. ЧДД 17 в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 77. АД 125\75.Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка, печень не увеличена. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

19.06.19г Жалобы на боли загрудинной области, шум в ушах, сердцебиение.

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, кожные покровы чистые, влажные, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 79. АД 110\80.Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка, печень не увеличена. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

20.06.19г  Жалобы на общую слабость, сердцебиение, потливость. Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, кожные покровы чистые, влажные, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82. АД 110\80.Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка, печень не увеличена. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

 

Выпискной эпикриз

Ф.И.О.: Латыпов Динар Рамилович

Возраст: 63 года(19.06.56)

Пол: мужской

Профессия, должность: пенсионер, (сварщик)

Домашний адрес: г. Златоуст, ул. Румянцева 146/7

Находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ “ Городская больница в г. Златоуст”

Диагноз: Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс, Гипертонический болезнь 3 степени риск 4, АГ 2.

Жалобы при  поступлении на боли загрудинной области, давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 –150 метров и иногда ночью во время сна, на головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, слабость, тошноту, отеки нижних конечностей.

Проведенное обследование:

16.06.19г. ОАК - эритроциты- 4,9*10 12/л, Hb- 142 ммоль/л, цв. показатель-0,8; СОЭ-5 мм/ч, лейкоциты-6,8*10 9/л, эозинофилы 4, палочкоядерные 5, сегментоядерные 56, лимфоциты 33 норма

16.06.19 ОАМ – цвет - желтый, прозрачный, удельный вес- 1024, реакция –кислая, белок и сахар отрицательные, лейкоциты – 2-4 в п/зр

16.06.19г. Кровь на RW отрицательный

16.06.19г Кал на я/г отрицательный

16.06.19 г Биохимический анализ: общий билирубин 17,4мкмоль/л, креатинин 108мкмоль/л, мочевина 6,4ммоль/л. Глюкоза 5,0 ммоль/л, холестерин 4,4ммоль/л, ПТИ 67%, АЧТВ 42,3//, АЛТ 13ед/л, АСТ 18ед/л, ЛДГ 267ед/л, КФК 166 ед/л норма

16.06.19г ЭКГ ритм синусовый, тахикардия 95 в 1 минуту. ЭОС не отклонена. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Сглаженный зубец Т. ЭХОкг

 16.06.19г Консультация кардиолога: гипертоническая болезнь 2 степени риск 3,консультация окулиста: гипертонические изменения глазного дна II степени.

Проведенное лечение:

1. Диета №10 исключить жирное, острое, жареное. Включить в рацион питания калий содержащие продукты (курага).

2. Соблюдение общего режима

3. Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки

4. Лизиноприл 5 мг назначать от 5 мг до 20 мг 1 раз в сутки первые 3 дня

5. Тромбо АСС по 1 (100 мг) таблетки утром

За время лечения состояние пациента улучшилось: уменьшились приступы, АД снизилось до нормальных цифр.

Рекомендации:

1.Соблюдать диету с исключением жирного и жареного продукта; исключить алкоголь, курение, включить в рацион свежие фрукты, каши на воде, продукты содержащие калий (изюм, курага)

2. Соблюдать режим труда и  физических нагрузок

3. Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки

4. Лизиноприл 5 мг назначать от 5 мг до 20 мг 1 раз в сутки

5. Тромбо АСС по 1 (100 мг) таблетки утром

6. Нитросорбид 2,5-5 мг сублингвально

7.Наблюдаться у кардиолога.