Постановка зубов по сферической поверхности

Сферическая теория артикуляции, выдвинутая Monzon в 1920 г., базировалась на положении Spee о сагиттальном искривлении зубных рядов.

Согласно Monzon, щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии, проведенные через жевательные зубы по их длинной оси, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа. Радиус сферической поверхности равен 10,4 см.

Monzon сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности. По мнению этого автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных протезов.

Pleasure утверждал, что наибольшая устойчивость протеза может быть получена при постановке искусственных зубов — премоляров и первых моляров по так называемой антимонсовской кривой, а вторых моляров — по монсовской кривой. При такой постановке и применению безбугровых зубов передача жевательного давления на протез через пищевой комок осуществляется таким образом, что равнодействующая сила устраняет возможность его опрокидывания протеза в щечном направлении.

Основываясь на данных Pleasure и собственных наблюдениях, Kurt рекомендовал 3 вида постановки искусственных зубов по определенным показаниям:

· 1) по горизонтальной плоскости, которая может быть параллельной линии Кампера (Camper) или же несколько отклоняться от нее — в пределах ±6°;

· 2) по сферической поверхности Avery или Pleasure (по антимонсовской кривой);

· 3) по сферической поверхности.

· Цель, которую преследовал Kurt, рекомендуя различные формы окклюзионной поверхности зубных рядов или различные наклоны окклюзионной плоскости, заключается в изменении направления жевательных сил таким образом, чтобы улучшить стабилизацию протеза на челюсти, имеющей неблагоприятную для протезирования анатомическую конфигурацию.

В последние годы сферическая теория вновь привлекла к себе внимание научных и практических работников. Так, например, теоретическое обоснование сферическому принципу строения зубочелюстной системы человека с физико-математических позиций дали Б. Т. Черных и С. И. Хмелевский. Ими были применены сферическая система отсчета и объемный метод измерения элементов черепа человека. Для объемных измерений на черепе ими был сконструирован специальный прибор, названный авторами «антропологическим хорографом». В результате произведенных измерений авторы пришли к выводу, что окклюзионная поверхность зубных рядов представляет собой часть сферической поверхности, вариации радиуса которой велики и находятся в связи с видом прикуса и возрастом.

Величина радиуса индивидуальных сфер, согласно данным Fehr (1950), колеблется от 4,8 до 60 см, однако, по его мнению, множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти могут быть обеспечены и в пределах средних величин. Как утверждает указанный автор, оптимальные величины радиусов колеблются от 8 до 16 мм, а по данным De Vrind — от 11 до 16 мм. Методика постановки искусственных зубов по сферической поверхности заключается в следующем.

После определения высоты прикуса известным способом на нижний восковой окклюзионный валик накладывают подковообразную металлическую пластинку с блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления или соскабливания воска в соответствии с движениями нижней челюсти (боковыми и передними). Валики с базисами фиксируют в состоянии центральной окклюзии. Искусственные зубы используют только с низкими буграми или безбугровые.

Ficher рекомендовал при широком типе лица применять более плоскую сферу для постановки, при узком — изогнутую. Как указывал Hoffer, Reichlenbach и др., в массовой практике достаточно использовать металлические пластинки (калотты) со средним радиусом 12,5 см. М. А. Нападов и А. Л. Сапожников рекомендуют средний радиус — 9 см, который, с учетом данных Б. Р. Вайнштейна, соответствует анатомической постановке зубов по стеклу.

Mayer предлагал свою модификацию постановки искусственных зубов. Металлические пластинки со сферическими поверхностями радиусом 8—16 см прикрепляют к восковым окклюзионным валикам верхней и нижней челюстей. Высоту прикуса заведомо несколько завышают и предлагают пациенту делать осторожные медленные жевательные движения, в результате которых пластинки без помощи врача устанавливаются в правильное положение.

Lejoyeux, также применивший сферическую постановку, использовал при этом прибор, названный им стабилоокклюдатором. Этот инструмент состоит из шарнирного окклюдатора, укрепленного на цоколе, и трех стержней, с помощью которых можно регулировать направление окклюзионной плоскости. У сферической калотты имеется приспособление для ее фиксации к верхнему стержню.

Порядок работы с окклюдатором следующий. Модели челюстей гипсуют в окклюдаторе в соответствии с плоскостью ориентации, затем удаляют верхнюю модель, устанавливают сферическую калотту на трех стержнях по окклюзионной плоскости и в этом положении скрепляют с верхней рамой. Нижние задние зубы устанавливают таким образом, чтобы их окклюзионная поверхность находилась в плотном контакте с калоттой. После полимеризации протеза нижней челюсти вновь определяют центральное соотношение челюстей, ставят верхние зубы и заканчивают работу по общепринятым правилам.

6. Особенности постановки зубов при аномалиях прикуса.
Постановка зубов при прогении. Постановка зубов при прогнатии. Постановка зубов при ортогении. При смешанном соотношении челюстей.
Постановка зубов при прогении.
При ортогнатии, встречающейся у нас чаще других видов окклюзии, зубы и альвеолярный отросток н/ч бывают наклонены в сторону дна полости рта, зубы же и альвеолярный отросток в/ч, наоборот, отклоненяются в сторону щёк и губ. После потери зубов и последующей атрофии альвеолярных отростков взаимное расположение челюстей нередко изменяется таким образом, что альвеолярный гребень н/ч оказывается впереди верхнего, в результате чего становится невозможным поставить зубы по правилам ортогнатии. Такое явление называют вторичной, или старческой, прогенией. Прогения может встретиться не только как результат старческой атрофии, но и как индивидуальная особенность, свойственная данному человеку.

Постановку зубов при прогении называют обратной. Её называют ещё перекрёстной, потому что верхние боковые правые зубы ставят на левой стороне протеза для н/ч и наоборот. Для достижения артикуляционного равновесия верхнюю зубную дугу укорачивают на два зуба (не ставят вторых премоляров на обеих сторонах).

Постановку зубов начинают так же, как и при ортогнатии (с верхнего протеза). Разница состоит в том, что компенсационные кривые при прогении менее выражены и, следовательно, расположение жевательных бугров по отношению к стеклу (горизонтальной плоскости) отличается от такового при ортогнатии, а именно: первый моляр касается стекла обоими передними буграми - щёчным и нёбным, а второй моляр - только переднещёчным бугром, остальные же бугры его приподняты (задние выше, чем передние). Вследствие слабой выраженности боковых компенсационных кривых язычные бугры нижних жевательных зубов приподнимаются выше щёчных и выше всех оказывается заднеязычный бугор второго моляра. Такая постановка зубов обеспечивает получение контактов с антогонистами при движениях н/ч.

В отношении выточек на жевательных поверхностях зубов при прогении надо указать на следующие особенности. На жевательной поверхности первых моляров верхнего протеза углубляют выемку между передними щёчными и язычным буграми, а на жевательной поверхности вторых 2 нижних моляров сошлифовывают задний скат заднеязычных бугров.

В тех случаях, когда прогения свойственна данному человеку, она не изменяет конфигураций его лица. Если же приходится ставить искусственные зубы по правилам прогении в результате старческой атрофии, то нередко такая постановка совершенно не гармонирует с чертами лица протезируемого. Тогда можно поставить фронтальные зубы в ортогнатическом или ортогеническом прикусе (за счёт расширения верхней зубной дуги и сужения нижней во фронтальной области), сохранив на боковых зубах обратную постановку. При этом в нижнем протезе вместо первых верхних премоляров надо поставить вторые нижние, чтобы сделать менее резким переход от фронтальных зубов к боковым.

Постановка зубов при прогнатии.

Если альвеолярный край в/ч во фронтальной области резко выступает над нижним, приходится ставить зубы по правилам прогнатии. Следует отметить, что такая постановка очень невыгодна в косметическом отношении, а также менее эффективна и в функциональном. Поэтому иногда можно отступать в этих случаях от линии середины альвеолярного гребня и сдвигать верхние зубы несколько внутрь, а нижние-наружу, приближаясь таким образом к ортогнатической окклюзии. Это допустимо тогда, когда атрофия челюстей не слишком значительна и можно рассчитывать на стабилизацию протеза за счёт хороших анатомических условий.

7. Припасовка восковых базисов с искусственными зубами в полости рта.

После постановки зубов восковую модель протеза проверяют во рту пациента.
Чтобы проконтролировать точность выполнения всех предыдущих процедур:
- правильность межальвеолярной высоты и центральной окклюзии;
- выбор цвета зубов;
- формы и размера зубов;
- соотношение их при центральной и боковой окклюзии;
- правильность расположения зубов по отношению к альвеолярному гребню;
- средней линии лица.
Проверка складывается из:
1. Осмотра моделей челюсти - тщательно осматривают, их бракуют, если есть трещины, смазанность контуров протезного ложа, дефекты на поверхности, соответствие протезному ложу и его границам.
2. Проверка постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе - тщательная проверка постановки зубов до введения в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия следует избегать перекрытия нижних резцов более чем на 1-2мм - нарушение фиксации, резко выражены бугорки, клыков следует сошлифовать, чтобы боковые и передние движения были скользящими. Проверяют положение зубов к альвеолярному гребню.
Необходимо соблюдать правила:
- боковые зубы верхней и нижней челюсти и перед нижними зубами, должны находится строго посередине альвеолярного отростка;
- верхние передние зубы расположены таким образом: 2/3 кнаружи от средней линии, а 1/3 - кнутри от неё.
Далее проверяют все окклюзионные контакты боковых зубов, как с вестибулярной, так и с небной стороны. Все замеченные недостатки устраняются.

3. Проверки воскового шаблона с зубами в полости рта - протирают восковой протез спиртом и вводят в полость рта, и контролируется правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии. Проверяют разговорной пробой, если позволяет фиксация нижнего воскового базиса.
- При завышении высоты, исправление ошибки двумя путями:
~ Если верхние зубы стоят в правильном отношении и верхней губе и окклюзионной плоскости их не нарушена, снижение высоты производят за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют на восковом базисе, накладывают ровный прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту (МАВ) и центральную окклюзию (ЦО). После верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижним в новом положении и загипсовывают для постановки нижних зубов.
~ Верхние зубы излишне выступают из под губы, чтоб это исправить искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. Накладывают прикусные валики и вновь определяют МАВ и ЦО.

8. Возможные ошибки и пути их исправления.

После протезирования нередко искусственные зубы стучат во время разговора. В этом случае промежуток между зубными рядами во время разговора маленький. Иногда же промежуток между ними во время разговора бывает значительно больше 6 мм. В том и другом случаях речь идет о неправильной высоте прикуса: в первом случае — о повышенном прикусе, во втором — о пониженном. Повышенный прикус необходимо понизить за счет уменьшения высоты верхнего или нижнего зубного ряда. Если зубы на верхней челюсти немного выступают из-под губы во время разговора, то вынимают зубы из воска на нижней челюсти, наращивают на шаблоне восковой валик и вновь определяют высоту центральной окклюзии. Если зубы на верхней челюсти значительно выступают из-под губы, то прикус снижают, вынимая зубы из верхнего шаблона. При пониженном прикусе накладывают восковую пластинку на нижние или верхние зубы в зависимости от того, видны ли зубы из-под верхней губы или нет, и снова определяют высоту центральной окклюзии. При проверке горизонтального расположения зубов часто обнаруживаются также ошибки в определении окклюзии. Так, например, нижняя челюсть при определении окклюзии оказалась выдвинутой вперед, т. е. нужно было определить центральную окклюзию, а определили на самом деле переднюю. При проверке эта ошибка проявляется в том, что нижние зубы располагаются дистально в отношении верхнего зубного ряда, в результате чего образуется промежуток между передними верхними и нижними зубами в горизонтальном направлении. В некоторых случаях при определении центральной окклюзии больные смещают нижнюю челюсть в сторону в положение боковой окклюзии. Чтобы исправить эти ошибки в определении центральной окклюзии, накладывают хорошо разогретые восковые тоненькие полоски на жевательные поверхности нижних зубов с левой и правой стороны и вновь определяют горизонтальное расположение зубов. Наблюдаются также ошибки, зависящие от неодновременного смыкания валиков при определении центральной окклюзии. Если при проверке смыкания валиков посредством шпателя обнаруживается, что зубы смыкаются на одной стороне менее плотно, чем на другой, необходимо наложить разогретую восковую пластинку на нижние зубы, расположенные на неплотно смыкающейся стороне, и предложить больному сомкнуть их. Иногда смыкаются лишь передние зубы, а в области жевательных зубов с обеих сторон образуются просветы. В этих случаях накладывают разогретые пластинки с обеих сторон на область боковых искусственных зубов и вновь определяют центральную окклюзию. При исправлении указанных ошибок отделяют от артикулятора верхнюю модель и складывают модели по отпечаткам разогретой восковой пластинки. Затем вновь загипсовывают модели для перестановки зубов.