Оценка принимаемого лекарства

1 2

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Новороссийский медицинский колледж»

Министерства здравоохранения Краснодарского края

АНАПСКИЙ ФИЛИАЛ

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил(а)

Студент(ка) группы _________

специальности «Сестринское дело»

ФИО___________________________

Проверил

Преподаватель

ФИО___________________________

Анапа, 2019 г.

Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного, № ____________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________________

Отделение __________________________ палата ___________________________________________

Переведен в отделение_________________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________ Резус-фактор __________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (название препарата, характер побочного действия - не отмечает, отмечает, как проявляется – крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок, дерматит, ринит и др.) ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

3. Возраст ____________ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________

_____________________________________________________________________________________

(записать адрес, указав для иногородних — область, район)

_____________________________________________________________________________________

(населенный пункт, фио, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа

_____________________________________________________________________________________

инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен пациент____________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___ часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Сопутствующие заболевания________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Осложнения _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Сестринский диагноз ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Источник информации _________________________________________________________

Жалобы пациента

На момент поступления ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В настоящий момент

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Anamnesis morbi

С какого времени считает себя больным (в этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер (последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии; исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Anamnesis vitae (история жизни): - условия, в которых рос и развивался - условия труда, проф. Вредности,- окружающая среда Перенесённые заболевания и операции Аллергоанамнез(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента).

Эпидемиологический анамнез _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальное здоровье

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологическое здоровье__________________________________________ ______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование

Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

Телосложение

Рост

см

Вес

кг

Температура

Состояние кожи:

–

цвет

–

тургор кожи

–

влажность

–

отеки

–

дефекты

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)

Видимые слизистые

Костно-мышечная система _______________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

Дыхательная система:

–

изменение голоса (да, нет)_____________________________________________________

–

частота дыхательных движений________________________________________________

–

характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)___________________________

–

характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

–

кашель

–

наличие и характер мокроты:___________________________________________________

(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах)

10.

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)

АД (на двух руках): левая:

правая:

11.

Система органов пищеварения:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)

-наличие зубов _______________________-Съемные зубы, протезы: (да, нет)

Язык: обложен (да, нет)

Живот:

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)

Стул:

оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

12.

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащенное_______________________

цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев»)____________________

прозрачность (да, нет)

13.

Эндокринная система:

14.

Нервная система: психическое состояние:

вегетативная нервная система:

(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

тремор (да, нет)

нарушения походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

2. Нарушенные потребности (по В. Хендерсон):

Физиологические______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологические_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальные_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента:

Настоящие________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Потенциальные_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные проблемы______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Цели:

Краткосрочные___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Долгосрочные _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План сестринских вмешательств

Вмешательства	Обоснование
Зависимые вмешательства

Независимые вмешательства

Взаимозависимые вмешательства, участвующие специалисты

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Дни в стационаре	1	2	3	4	5	6	7
Сознание: ясное спутанное отсутствует


Сон: нормальный нарушенный
Сон: нормальный нарушенный
Температура тела: утро вечер
Температура тела: утро вечер
Кожные покровы: цвет чистые сыпь пролежни



Диетотерапия
Annemum: нормальный снижен отсутствует повышен



Дыхание/ ЧДД
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс/Ps
Артериальное давление/АД: Правая рука Левая рука
Артериальное давление/АД: Правая рука Левая рука
Водный баланс
Приём пищи: самостоятельно требуется помощь
Приём пищи: самостоятельно требуется помощь
Личная гигиена: самостоятельная требуется помощь
Личная гигиена: самостоятельная требуется помощь
Двигательная активность: самостоятельная требуется помощь

Физиологические отправления: стул мочеиспускание
Физиологические отправления: стул мочеиспускание
Купание: душ ванна частично в постели

Лист лабораторных и инструментальных исследований

№ п/п	Дополнительное исследование, назначенное врачом	Диагностическая значимость	Подготовка пациента	Результаты исследования

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер препарата	1	2	3	4
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие (включая интоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема (время)
Доза: высшая разовая назначенная минимальная
Особенности ведения

5. Оценка эффективности ухода_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________