Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Новороссийский медицинский колледж»
Министерства здравоохранения Краснодарского края
АНАПСКИЙ ФИЛИАЛ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а)
Студент(ка) группы _________
специальности «Сестринское дело»
ФИО___________________________
Проверил
Преподаватель
ФИО___________________________
Анапа, 2019 г.
Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного, № ____________________________________________
Дата и время поступления ______________________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________________
Отделение __________________________ палата ___________________________________________
Переведен в отделение_________________________________________________________________
Проведено койко-дней_________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________ Резус-фактор __________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (название препарата, характер побочного действия - не отмечает, отмечает, как проявляется – крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок, дерматит, ринит и др.) ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________
|
|
______________________________________________________________________________________
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
3. Возраст ____________ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________
_____________________________________________________________________________________
(записать адрес, указав для иногородних — область, район)
_____________________________________________________________________________________
(населенный пункт, фио, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа
_____________________________________________________________________________________
инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен пациент____________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___ часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: основное заболевание ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Сопутствующие заболевания________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Осложнения _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Сестринский диагноз ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Источник информации _________________________________________________________
Жалобы пациента
На момент поступления ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В настоящий момент
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Anamnesis morbi
С какого времени считает себя больным (в этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер (последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии; исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Anamnesis vitae (история жизни): - условия, в которых рос и развивался - условия труда, проф. Вредности,- окружающая среда Перенесённые заболевания и операции Аллергоанамнез(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальное здоровье
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологическое здоровье__________________________________________ ______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследование
1. | Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
2. | Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
3. | Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
| ||||||||||||||||||
4. | Телосложение |
| |||||||||||||||||
5. | Рост |
| см | Вес |
| кг | |||||||||||||
6. | Температура |
| |||||||||||||||||
7. | Состояние кожи: | ||||||||||||||||||
– | цвет |
| |||||||||||||||||
– | тургор кожи | ||||||||||||||||||
– | влажность |
| |||||||||||||||||
– | отеки |
| |||||||||||||||||
– | дефекты |
| |||||||||||||||||
| (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров) | ||||||||||||||||||
8. | Видимые слизистые Костно-мышечная система _______________________________________________________ | ||||||||||||||||||
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц) | |||||||||||||||||||
9. | Дыхательная система: | ||||||||||||||||||
– | изменение голоса (да, нет)_____________________________________________________ | ||||||||||||||||||
– | частота дыхательных движений________________________________________________ | ||||||||||||||||||
– | характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)___________________________ | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
– | характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная | ||||||||||||||||||
– | кашель |
| |||||||||||||||||
– | наличие и характер мокроты:___________________________________________________ | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах) | |||||||||||||||||||
10. | Сердечно-сосудистая система: | ||||||||||||||||||
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
АД (на двух руках): левая: |
| правая: | |||||||||||||||||
11. | Система органов пищеварения: | ||||||||||||||||||
Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
-наличие зубов _______________________-Съемные зубы, протезы: (да, нет) | |||||||||||||||||||
Язык: обложен (да, нет) | |||||||||||||||||||
Живот: |
| ||||||||||||||||||
| (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме) | ||||||||||||||||||
Стул: |
| ||||||||||||||||||
| оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной) | ||||||||||||||||||
12. | Мочевыделительная система: | ||||||||||||||||||
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащенное_______________________ | |||||||||||||||||||
цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев»)____________________ | |||||||||||||||||||
прозрачность (да, нет) |
| ||||||||||||||||||
13. | Эндокринная система: |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
14. | Нервная система: психическое состояние: |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
вегетативная нервная система: | |||||||||||||||||||
(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
| |||||||||||||||||||
тремор (да, нет) |
| ||||||||||||||||||
нарушения походки (да, нет) | |||||||||||||||||||
парезы, параличи (да, нет) |
| ||||||||||||||||||
2. Нарушенные потребности (по В. Хендерсон):
Физиологические______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологические_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальные_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы пациента:
Настоящие________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Потенциальные_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные проблемы______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Цели:
Краткосрочные___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочные _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План сестринских вмешательств
Вмешательства | Обоснование |
Зависимые вмешательства | |
Независимые вмешательства | |
Взаимозависимые вмешательства, участвующие специалисты | |
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Дни в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Сознание: ясное спутанное отсутствует | |||||||
Сон: нормальный нарушенный | |||||||
Температура тела: утро вечер | |||||||
Кожные покровы: цвет чистые сыпь пролежни | |||||||
Диетотерапия | |||||||
Annemum: нормальный снижен отсутствует повышен | |||||||
Дыхание/ ЧДД | |||||||
Кашель | |||||||
Мокрота | |||||||
Одышка | |||||||
Пульс/Ps | |||||||
Артериальное давление/АД: Правая рука
Левая рука | |||||||
Водный баланс | |||||||
Приём пищи: самостоятельно требуется помощь | |||||||
Личная гигиена: самостоятельная требуется помощь | |||||||
Двигательная активность: самостоятельная
требуется помощь | |||||||
Физиологические отправления: стул мочеиспускание | |||||||
Купание: душ ванна частично в постели | |||||||
Лист лабораторных и инструментальных исследований
№ п/п | Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость | Подготовка пациента | Результаты исследования |
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер препарата | 1 | 2 | 3 | 4 |
Название | ||||
Группа препаратов | ||||
Фармакологическое действие (включая интоксикацию и выведение) | ||||
Показания | ||||
Побочные эффекты | ||||
Способ приема (время) | ||||
Доза: высшая разовая назначенная минимальная | ||||
Особенности ведения |
5. Оценка эффективности ухода_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________