2020-06-29
92
_______________________________________ до _____________________
Оставшаяся часть страховой премии в сумме ________________________
Должна быть уплачена до _________________________________________
«___» _______________ ______ г.
_______________________ ____________ ________________
должность подпись Ф.И.О.
Второй экземпляр заявления о страховании получил
«___» _______________ ______ г.
Представитель страхователя
_______________________ ____________ ________________
должность подпись Ф.И.О.
