По категории

(помощь на дому, стационар на дому, стационар в психоневрологическом интернате, помощь психолога (указать))

Прошу выдать сертификат на получение социальных услуг на срок с__________________________ по ____________________________, так как являюсь _______________________________________________________________,

         (указывается категория «гражданин пожилого возраста» или «инвалид»)

Признанным нуждающимся в социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому (полустационарной форме социального обслуживания, стационарной форме социального обслуживания).

О принятом решении прошу сообщить следующим способом:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение.

Письмо организации с гарантией предоставления социальных услуг с использованием сертификата.

________________                                                               ___________________

         (дата)                                                                                                        (подпись)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если заявление подается лицом, представляющими интересы гражданина.

».