Клиническая картина и осложнения ГБ

Клиническая картина.

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:
- Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;
- Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры;
- Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония;
- Синдром Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена;
- Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
- Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.

 

Осложнения ГБ.

К числу наиболее значимых осложнений артериальной гипертонии относятся:

· гипертонические кризы;

· нарушения мозгового кровообращения (геморрагические или ишемические инсульты);

· инфаркт миокарда;

· нефросклероз (первично сморщенная почка);

· сердечная недостаточность;

· расслаивающая аневризма аорты.

 

Диагностика ГБ

Диагностические критерии:

· повышение АД, при котором САД >140 и/или ДАД >90 мм.рт.ст.;

· исключение возможных причин вторичной АГ;

· наличие факторов риска АГ;

· поражение органов, обусловленных АГ;

· наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза;

2. Повторные измерения АД;

3. Объективное обследование;

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям);

5. Исключение вторичных АГ при необходимости;

6. Оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР).

Анамнез.
При сборе анамнеза важно знать:

a) Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.

b) Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.

c) Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.

d) Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.

e) Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.

f) Оценка ожирения, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна).

g) Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и ССЗ, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).

h) Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.

i) Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.

j) Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

Физикальное обследование:

· Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД. Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным. Показано дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным. Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно. Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще. Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР. При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями. Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений.

· Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии).

· Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий.

· Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.

· Определение окружности талии.

· Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).

· Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.

· Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.

· Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.

· Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).

· Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

Рутинные лабораторные исследования:

1. Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита - возможна эритремия, анемия и др.)

2. Биохимический анализ:

· Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин

· Уровень липидов крови: общий холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды крови

· Уровень калия и натрия крови

· Уровень мочевой кислоты крови

· Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ

· Показатели функции печени.

o Анализ мочи:

· Микроскопия;

· Количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин.

 

o Инструментальные исследования обязательные:

· ЭКГ в 12 отведениях - для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости;

· СМАД и/или ДМАД для всех пациентов, а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений;

· Эхокардиография - при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ;

· Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов).

· Фундоскопия - для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД;

o Оценка сердечно-сосудистого риска:

· Базовый скрининг на наличие ПОМ рекомендовано проводить у всех пациентов с АГ.

· Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего ССР - выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз.

 

Профилактика ГБ