ПТЛС для лечения пациентов с ЛУ-ТБ

Для лечения пациентов с ЛУ-ТБ в зависимости от модели лекарственной устойчивости используются как основные, так и резервные ПТЛС. Схемы лечения с применением резервных ПТЛС являются гораздо более дорогостоящими, чем схемы лечения с использованием лекарств основного ряда.

Для облегчения выбора режима лечения ЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ все ПТЛС систематизируются и группируются в зависимости от их активности, подтвержденной эффективности, класса лекарственных средств и опыта клинического использования:

1 группа – оральные ПТЛС первого ряда (H, R, Z, E).

Z можно использовать на протяжении всего периода лечения, но как минимум в течение всей интенсивной фазы. Определение ТЛЧ к Z сложно и имеет недостаточную степень достоверности.

E включается эмпирически в режим лечения для пациентов, у которых лечение начинается после установления МЛУ быстрыми молекулярно-генетическими методами. Только при условии установления чувствительности к E его сохраняют в схеме лечения.

2 группа – фторхинолоны (Ofx, Lfx, Mfx, Gfx).

Fq назначают в соответствии со степенью их противотуберкулезной активности в следующем порядке: Mfx = Gfx > Lfx = Ofx.

Перекрестная резистентность между ПТЛС этого класса высока, но не является абсолютной. Последние генерации Fq рекомендуется назначать у больных с ШЛУ-ТБ вне зависимости от устойчивости к другим Fq.

3 группа – инъекционные ПТЛС (S, Km, Am, Cm).

Инъекционные ПТЛС следует назначать всем пациентам с МЛУ-ТБ, у которых подтверждена чувствительность МБТ к данной группе лекарственных средств.

S не рекомендуется для лечения МЛУ-ТБ.

Km и Am обладают перекрестной устойчивостью. Если штамм МБТ устойчив к S и Km, то следует назначать Cm, который не обладает перекрестной устойчивостью с Am и Km.

В случае устойчивости ко всем ПТЛС данной группы назначают Cm.

4 группа – пероральные ПТЛС второго ряда, оказывающие бактериостатическое действие на МБТ (Eto или Pto, Cs или Tzd и PAS).

В стандартный режим должны быть включены Eto/Pto, Cs или PAS, если невозможно использовать Cs.

5 группа – ПТЛС с недоказанной эффективностью (Amx/Clv, Clr, Lzd, Cfz, Thz, Imp/Cst).

Лекарственные средства данной группы не включают в стандартный режим для лечения МЛУ-ТБ, т.к. нет доказательной базы их эффективности в отношении M.tuberculosis, но они могут быть использованы в качестве дополнительных лекарств в целях усиления режима лечения, особенно при ШЛУ-ТБ.

Clr эффективен в отношении M.avium и поэтому его следует использовать при лечении МЛУ-ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией^[8].

 

 

Режимы ХТ у пациентов с моно- и полирезистентностью МБТ

 

Таблица 6.1. Рекомендуемые схемы лечения при моно- и полирезистентном ТБ

МодельЛУ	Рекомендуемая схема	Минимальная длительность лечения (мес.)	Примечания
1	2	3	4
R	H, E, Z + Fq	12-18	R заменяют Fq
	H, E, Z + Fq, Cm(Am/Km)	12-18	При тяжелом и распространенном ТБ R заменяют Fq, в схему лечения на срок не менее 2 мес. добавляют инъекционный ПТЛС
H (±S)	R, Z, E	9
	R, Z, E, + Fq	6	Изониазид заменяяют Fq
	R, Z, E, + Fq, Cm(Am/Km)	6-9	При тяжелом и распространенном ТБ H заменяется Fq, в схему лечения добавляют инъекционный ПТЛС
H и Z	R, E + Fq	9-12	H заменяют Fq
H и E	R, Z + Fq	6-9	H заменяют Fq
	Z, E, Cm, Fq, Etо, Cs(PAS)	до получения новых результатов ТЛЧ (следует использовать быстрые методы)	При подозрении на развитие МЛУ (длительное применение I режима)
R и E (±S)	H, Z, Fq + Cm (Km/Am)	12-18	Cm (Km/Am) назначают с начала лечения и до 2-3 месяцев после абациллирования
	Z, E, Cm, Fq, Etо, Cs(PAS)	до получения новых результатов ТЛЧ (следует использовать быстрые методы)	При подозрении на развитие МЛУ (длительное применение I режима)
R и Z (±S)	H, E, Fq + Cm (Km/Am)	12-18	R заменяют Fq В случае тяжелого и распространенного туберкулёзного процесса курс инъекционного ПТЛС второго ряда применяют до 6 месяцев

 

Лечение МЛУ-ТБ

ХТ пациентов с МЛУ-ТБ (IV категория) проводится с использованием ПТЛС второго ряда.

Назначение ПТЛС второго ряда возможно только при установлении МЛУ МБТ на основании результатов ТЛЧ и по решению Консилиума по МЛУ-ТБ.

Стандартный режим ХТ разработан с учетом международного опыта в соответствии с рекомендациями ВОЗ, основанными на принципах доказательной медицины и результатах лечения более 9000 пациентов с МЛУ-ТБ^[9].

Принципы составления режима лечения:

1. Обязательное включение в схему Fq. Рекомендуются Fq последних поколений. Не рекомендуется использовать ципрофлоксацин.

2. Eto/Pto всегда назначается пациентам, которые не принимали его раньше. Не рекомендуется для пациентов, принимавших длительно данное ПТЛС ранее, и при установленной устойчивости к Eto/Pto.

3. Назначаются 4 эффективных ПТЛС второго ряда, включая Fq и инъекционное ПТЛС, Eto/Pto и Cs или PAS (если применение Cs невозможно). Z добавляется как 5-й ПТЛС.

Большее количество ПТЛС 2 ряда назначается только при отсутствии уверенности в эффективности назначенных ПТЛС.

4. Z назначается в интенсивной фазе лечения (не включается в 4 эффективных ПТЛС) если чувствительность к нему не подтверждена. Если подтверждена чувствительность МБТ к Z, то можно использовать его в течение всего курса лечения.

5. E можно использовать, но он не включается в перечень 4 ПТЛС, определяющих эффективность режима лечения.

В Республике Беларусь используется следующий стандартный режим лечения для всех пациентов с МЛУ-ТБ: