Ситуационная задача №29

 

Больная Г., 44 лет, с жалобами на появление отеков на лице, боли в кистях, язвочки, гнойнички

 

на кончиках пальцев, похолодание и побледнение пальцев рук, выпадение волос, одышку в покое

 

и при ходьбе, сухость во рту, обширное кариозное поражение зубов. Из анамнеза: со слов больной уже несколько лет отмечает зябкость и онемение пальцев рук, связывает начало заболевания с появления гнойничков на пальцах, постепенно появились другие жалобы.

 

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица амимичное, ротовая щель сужена, с морщинками вокруг. Пониженного питания. Кожа лица плотная, отечная, ригидная, участки повышенной пигментации мозаично чередуются с депигментированными. Остальные кожные покровы не изменены, видимые слизистые глаз и рта суховаты. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфоузлы не увеличены. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц понижен. При пальпации мышцы слегка болезненны. Отмечается выраженная деформация кистей рук, кожа отечная, плотная, кисть не сжимается в кулак. Симптом «крысиного укуса» на кончиках пальцев. На тыльной поверхности стоп, нижней трети голеней-отёк, кожа бледная, гладкая, напряженная, давление пальцем оставляет медленно выравнивающуюся ямку. Движения в других суставах незначительно ограничены из-за болей в мышцах. Температура тела 37,0 С. Форма грудной клетки астеническая. Эпигастральный угол меньше 90⁰. Тип дыхания преимущественно брюшной. ЧД 22 в мин. При пальпации грудной клетки отмечается болезненность мышц плечевого пояса. Перкуторно – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах жесткое. Пульс 80 в 1 мин., симметричный, ритмичный, полный, мягкий. АД 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра, левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ЧСС –80 в мин., ритм правильный. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты -3,6х10¹²/л, гемоглобин -105 г/л, цветной показатель- 0,88, лейкоциты- 4,0х10⁹/л, палочкояд.- 2%, сегментояд- 70%, эоз. -2%, лимфоц. -19%, мон.-7%,СОЭ -

25 мм/ч

 

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок – 0,156%., лейкоциты 4-

 

6-8 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/зрения, эритроциты – 2-4-6- в п/зрения.

 

БАК: белок – 75 г/л, холестерин- 4,8 ммоль/л, СРБ 16 мг\л, билирубин общий -18 мкмоль/л, креатинин- 80 мкмоль/л, мочевина- 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ -19 МЕ/л, фибриноген -6 г/л. В крови обнаружены: анти Scl-70 антитела (30 ЕД/мл). Антитела к центромере — 1: 320.

 

Рентгенологическое исследование кистей: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преиму-щественно концевых отделов пальцев рук. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, околосус-тавной остеопороз.

 

Рентгенограмма органов грудной клетки: пневмофиброз базальных отделов легких. Увеличение размеров сердца.

 

Рентгенограмма пищевода, контрастированного барием: дилатация пищевода.

 

ЭКГ: синусовый ритм QRS-0,14 сек., деформированы, с расщепленным R, в I, AVL, V5, V6-комплекс типа R, дискордантное смещение RS-Т, отрицательный Т; в III, AVF, V1, V2 комплексы типа rS с расщеплением S.

 

Анализ широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: расширение и извитость капилляр-ных петель, уменьшение числа капилляров, «аваскулярные поля», геморрагии.

 

ЗАДАНИЯ:

 

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром

 

(ПК-5, ПК-6).

 

2. Оцените результаты проведенного обследования (ПК-5).

 

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

 

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

 

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-5, ПК-6).

 

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию и диспансерное наблюдение пациента (ПК-2, ПК-8, ПК-9).

 

7. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Нуждается ли пациент в проведении ме-дико-социальной экспертизы (ПК-7).

 

8. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

 

9. Укажите скорую медицинскую помощь пациенту при состояниях, требующих срочного меди-цинского вмешательства, которые могут развиться у данного больного (ПК-11).

 

10. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных ме-роприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

 

11. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-5, ПК-6).

 

12. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных меро-приятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК-16)

 

13. Укажите основные положения Порядка оказания медицинской помощи по профилю данной па-тологии (ПК-17).

 

14. Укажите порядок оказания и организации медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации, при чрезвычайных ситуациях (ПК-3, ПК-13, ПК-19).

 

15. Какие медицинская информация о данном пациенте может быть использована при проведе-нии научного исследования? (ПК-20, ПК-21).

 

16. Какие данные о пациенте будут использоваться при медико-статистическом анализе состоя-ния здоровья (ПК-4, ПК-18).

17. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-8).