2020-06-29
220
| № п/п | Наименование мероприятия | Содержание мероприятия | |||
| 1. Мероприятия, направленные на источник инфекции | |||||
| 1.1 | Выявление | Осуществляется: - при обращении за медицинской помощью; - во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; - во время наблюдения за состоянием здоровья лиц, получивших гемотрансфузии или пересадку органов и тканей; - во время наблюдения за состоянием здоровья лиц, получающих иммуносупрессивную терапию; - во время наблюдения за беременными. | |||
| 1.2 | Диагностика | Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. | |||
| 1.3 | Учет и регистрация | Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112у), медицинская карта (ф. 026у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060у). | |||
| 1.4 | Экстренное извещение в ЦГЭ | Больные цитомегаловирусной инфекцией подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов вирусологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения. | |||
| 1.5 | Изоляция
| Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. | |||
| 1.6 | Лечение | В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей. | |||
| 1.7 | Выписка | Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления. | |||
| 1.8 | Порядок допуска в организованные коллективы и на работу | Допуск на работу и в организованные коллективы осуществляется после клинического выздоровления. | |||
| 1.9 | Диспансерное наблюдение | Осуществляется с учетом тяжести клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции. | |||
| 2. Мероприятия, направленные на механизм передачи | |||||
| 2.1 | Текущая дезинфекция | Проводится проветривание помещения, влажная уборка и соблюдение санитарно-гигиенических требований. | |||
| 2.2 | Заключительная дезинфекция | Не проводится. | |||
| 3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции | |||||
| 3.1 | Выявление | Общавшимися в ДДУ являются дети, посещающие ту же группу, что и заболевший, в квартире – проживающие в этой квартире. | |||
| 3.2 | Клинический осмотр | Осуществляется участковым врачом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения.
| |||
| 3.3 | Сбор эпидемиологического анамнеза | Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся. | |||
| 3.4 | Медицинское наблюдение | Не регламентировано. | |||
| 3.5 | Режимно-ограничительные мероприятия | Новорожденным, беременным и людям с ослабленным иммунитетом (например, перенесших какую-либо тяжелую инфекцию, больных или часто болеющих людей) следует избегать контактов с больными манифестными формами цитомегаловирусной инфекции. | |||
| 3.6 | Экстренная профилактика | Беременной женщине с острой формой цитомегаловирусной инфекции или с первичным заражением назначают антивирусные препараты и иммуномодуляторы. | |||
| 3.7 | Лабораторное обследование | Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется лечащим врачом. Используются иммунологические реакции. Для выявления антител применяют РСК, реакцию иммунофлюоресценции, а также твердофазный иммуноферментный анализ. Об остром заболевании цитомегаловирусной инфекцией свидетельствует нарастание титра антител в 4 раза и более или обнаружение иммуноглобулинов класса IgM. | |||
| 3.8 | Санитарное просвещение | Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями цитомегаловирусной инфекции. | |||
СЫПНОЙ ТИФ
Сыпной тиф – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, розеолезно-петехиальной сыпью, поражением нервной и сердечно-сосудистой системы.
Этиология. Возбудителем сыпного тифа является Rickettsia prowazekii, относящаяся к роду Rickettsia. Это неподвижный, грамотрицательный микроорганизм. Его размеры – от 0,5–1 мкм до 30–40 мкм. Характеризуется полиморфизмом и в зависимости от условий культивирования в популяции возбудителя сыпного тифа различают кокковидные, палочковидные, бациллярные и нитевидные формы. Риккетсии Провачека являются облигатными внутриклеточными паразитами, развитие их происходит в цитоплазме, на искусственных питательных средах не размножаются. Риккетсии Провачека быстро погибают во влажной среде, но длительно (до нескольких месяцев) сохраняются в испражнениях вшей и в высушенном состоянии. Низкие температуры, особенно в условиях вакуума, обеспечивают сохранение жизнеспособных риккетсий в течение нескольких лет. К высоким температурам риккетсии Провачека мало устойчивы и под воздействием температуры 56°С погибают в течение 10 мин, кипячение убивает их за 30 с. Дезинфицирующие препараты (хлорамин, формалин, фенол и др.) в обычных рабочих концентрациях губительно действуют на риккетсии Провачека.
Источник инфекции. Единственным источником инфекции при сыпном тифе является больной человек. Риккетсии появляются в крови за 1–2 дня до начала клинических проявлений, присутствуют весь период заболевания и еще в течение 2-х дней после снижения температуры тела. Продолжительность периода заразительности составляет 21 день.
Инкубационный период – составляет 6–21 день, в среднем – 10–12 дней.
Механизм передачи – трансмиссивный.
Пути и факторы передачи. Переносчиками риккетсий являются человеческие вши – в основном платяные (Pediculus vestimenti), в меньшей мере – головные (Pediculus capitis). Цикл развития вшей включает стадию яйца, личинки (нимфы) и взрослой особи. Платяная вошь (самка) каждые сутки откладывает около 10 яиц, которые особой смазкой прочно прикрепляются к волосам или волокнам ткани. При оптимальной температуре окружающей среды (30–32°С) платяная вошь завершает цикл развития (от яйца до имаго) за 16–17 дней. Взрослые особи вшей живут в складках одежды в течение 30–45 дней. Вошь питается кровью человека 2–3 раза в сутки. Продолжительность одного кровососания – 3–10 мин.
|
|
|
Вошь при кровососании заражается риккетсиями, находящимися в крови больного человека. Риккетсии, попавшие вместе с кровью в желудок вшей, размножаются в его эпителиальных клетках. Это приводит к разрушению желудочного эпителия, выходу риккетсий в кишечную трубку и через 5–6 дней возбудители сыпного тифа могут выделяться с испражнениями из организма вшей. Повышение температуры у больных сыпным тифом приводит к тому, что инфицированные риккетсиями вши покидают старых хозяев и нападают на новых. В процессе кровососания испражнения, содержащие риккетсии Провачека, выталкиваются из организма вшей и попадают на кожные покровы здорового человека. При кровососании вши выделяют со слюной секрет, оказывающий местное воздействие на кожу человека и вызывающий разрушение эпидермиса и расширение сосудов, а также ощущение зуда и жжения. Последнее способствует расчесыванию мест укусов и втиранию испражнений с риккетсиями в образовавшиеся ссадины. Вошь, зараженная риккетсиями Провачека, является переносчиком возбудителей до конца своей жизни. Сроки жизни зараженных вшей сокращаются до 1–2 недель. Трансовариально риккетсии у вшей не передаются. Заражение человека возможно также при втирании испражнений вшей, инфицированных риккетсиями, в слизистую оболочку глаз или при попадании этого материала с пылевыми частицами на слизистую оболочку дыхательных путей. Известны случаи инфицирования при переливании крови, взятой у доноров в последние дни инкубационного периода.
Восприимчивость и иммунитет. Все лица, которые ранее не болели сыпным тифом, при заражении риккетсиями Провачека неминуемо заболевают. Перенесенное заболевание дает продолжительный иммунитет, однако возможны его рецидивы, которые возникают при отсутствии педикулеза у пожилых людей, в анамнезе которых отмечается много лет тому назад перенесенный сыпной тиф.
Проявления эпидемического процесса. В прошлом сыпной тиф имел широкое распространение, особенно в периоды социальных потрясений. В последние годы во многих странах сыпной тиф ликвидирован. Территории риска – эндемичными по сыпному тифу в настоящее время являются страны Африки, Азии и Южной Америки, расположенные в высокогорных районах с холодным климатом. Распространение завшивленности (педикулеза) в странах умеренного пояса создает постоянную потенциальную угрозу возникновения и распространения сыпного тифа. Эта угроза может стать реальной при появлении источников инфекции в результате миграционных процессов, сопровождающихся затруднениями в выполнении санитарно-гигиенических требований. Время риска – вероятность заражения сыпным тифом повышается в холодное время года, что связано с увеличением скученности людей в закрытых помещениях и ношением теплой одежды, создающей благоприятные условия для развития вшей. Группы риска – профессиональными группами риска распространения педикулеза и, следовательно, более высокой вероятности заражения возбудителями сыпного тифа являются работники парикмахерских, бань, прачечных, пассажирского транспорта, лечебно-профилактических учреждений; в странах, где сыпной тиф регистрируется постоянно, основную группу больных составляют лица в возрасте 20–40 лет, тогда как дети до 9 лет и лица старших возрастов вовлекаются в эпидемический процесс значительно реже.
|
|
|
Факторы риска. Скученность, отсутствие условий для выполнения гигиенических требований, миграция, распространение педикулеза.
Профилактика. Важнейшей профилактической мерой при сыпном тифе является борьба с педикулезом. С этой целью систематическим осмотрам на педикулез подвергают группы высокого риска распространения завшивленности (проживающих в общежитиях, учащихся школ-интернатов, детей и подростков, находящихся в организованных коллективах, больных, поступающих на стационарное лечение и др.). При выявлении педикулеза осуществляют его ликвидацию. Обеспечение условий для соблюдения правил личной гигиены, гигиены одежды и жилища (наличие бань, горячего водоснабжения, соблюдение порядка заселения в общежития и т.д.) вносит существенный вклад в предупреждение педикулеза и профилактику сыпного тифа. В периоды ухудшения эпидемической ситуации целесообразной мерой может оказаться вакцинопрофилактика сыпного тифа. Разработаны инактивированные и живые сыпнотифозные вакцины, применение которых снижает заболеваемость среди вакцинированных в несколько раз, а в случае заболевания привитых сыпной тиф у них протекает в легкой форме.
Противоэпидемические мероприятия – таблица 23.
Таблица 23
Противоэпидемические мероприятия в очагах сыпного тифа
| № п/п | Наименование мероприятия | Содержание мероприятия |
| 1. Мероприятия, направленные на источник инфекции | ||
| 1.1 | Выявление | Выявление больных сыпным тифом осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения из числа лихорадящих больных, во время амбулаторного приема, посещении больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдении за лицами, общавшимися с больными. |
| 1.2 | Диагностика | Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Осуществляется на основании: - клинических данных (острое начало, интенсивная головная боль, бессонница, выраженная лихорадка до 39-40ºС, появление к 3-4 дню на конъюнктиве специфических пятен, а к 4-6 дню заболевания – розеолезно-петехиальной сыпи на коже); - эпидемиологических данных (контакт в течение последних 3-х месяцев с лихорадящим больным, больным педикулезом, факты посещения больным мест, где могло произойти заражение – бани, парикмахерские, санитарные пропускники, дома социальной защиты, приобретение поношенной одежды, поездки в поездах дальнего следования); - данных лабораторных исследований (серологические исследования – РСК, РНГА). При амбулаторном наблюдении больных с лихорадкой неясного происхождения (с 6 дня лихорадки) проводится двукратное с интервалом 3-5 дней серологическое обследование на сыпной тиф. |
| 1.3 | Учет и регистрация | Первичными документами учета информации о заболевании или носительстве являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Для персонального учета в ЛПО и ЦГЭ ведется журнал учета инфекционных болезней (ф. 060/у). |
| 1.4 | Экстренное извещение | О случае заболевания или подозрении в нем, врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 часов после выявления заболевания. Эпидемиолог представляет внеочередное и заключительное донесения о каждом случае заболевания в вышестоящие по подчиненности учреждения. Кроме того, информация направляется в территориальный исполком (главе администрации территории). |
| 1.5 | Изоляция | Все больные с клинически установленным диагнозом сыпного тифа и болезни Брилла подлежат обязательной немедленной госпитализации в боксы или специализированные отделения инфекционных стационаров (важно госпитализировать больного до 4-го дня от начала заболевания, пока вши еще не стали способными передавать возбудителя). Перед отправлением в инфекционный стационар больной не должен переодеваться в чистое белье. В приемном отделении больной подвергается тщательному осмотру на педикулез и санитарной обработке. При обращении больного за медицинской помощью в период реконвалесценции, его госпитализация осуществляется по клиническим показаниям. Все больные с лихорадкой неясного генеза, продолжающейся более 5-ти дней, полежат провизорной госпитализации в инфекционные стационары или находятся под активным наблюдением врача по месту жительства до получения результата лабораторного исследования на сыпной тиф. |
| 1.6 | Лабораторное обследование | Для лабораторного подтверждения диагноза сыпного тифа дважды исследуют сыворотку крови, забранную не ранее, чем на 5-7 день заболевания и через 3-5 дней в РСК и РНГА (диагностический титр в РСК - 1:160 и более, в РНГА - 1:200 и выше, или нарастание титра антител в динамике). |
| 1.7 | Лечение | В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей. |
| 1.8 | Критерии выписки | Выписка осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 12 дня нормализации температуры. |
| 1.9 | Порядок допуска в коллектив и на работу | Реконвалесценты допускаются в организованные коллективы и на работу через месяц после установления нормальной температуры. |
| 1.10 | Диспансерное наблюдение | Проводится в течение одного месяца после нормализации температуры. При выраженной астенизации, обострении сопутствующих заболеваний, наблюдение продолжается, независимо от календарных сроков. Диспансерное наблюдение осуществляет врач-инфекционист КИЗа, а при его отсутствии – участковый терапевт, педиатр. Содержание диспансерного наблюдения и объем лабораторных исследований устанавливается врачом индивидуально. На каждого переболевшего заполняется карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у). |
| 2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи | ||
| 2.1 | Заключительная дезинфекция и дезинсекция | Транспортное средство после доставки больного в стационар подвергается дезинфекции (дезинсекции) силами приемного отделения инфекционного стационара. В приемном отделении инфекционного стационара, куда был доставлен больной, его одежду подвергают камерной дезинфекции, а белье замачивают в растворе инсектицида или обеззараживают кипячением. В очагах сыпного тифа заключительная дезинфекция и дезинсекция проводится силами и средствами ЦДС или отделений очаговой дезинфекции ЦГЭ в течение 24 часов с момента госпитализации больного. Если в очаге выявлен педикулез, то, кроме дезинфекции, проводится и дезинсекция. Постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяла), а также верхняя одежда больного подвергаются камерной дезинфекции, белье – кипячению. Помещения и предметы обстановки обрабатывают дезинфектантами (инсектицидами), рекомендованными для дезинфекции и дезинсекции в очагах сыпного тифа и разрешенных к применению в Беларуси. Через 2 часа помещение проветривают и проводят влажную уборку. При необходимости дезинфекцию повторяют через 7-10 дней. |
| 3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции | ||
| 3.1 | Выявление | Осуществляется врачом среди проживающих в одной квартире (доме) с заболевшим, по месту работы, учебы, воспитания, а также среди медицинских работников, имевших тесный контакт с больным. Среди контактных выявляются лица, профессионально связанные с риском заражения сыпным тифом (работники транспорта, бань, парикмахерских, санитарных пропускников, домов социальной защиты, гардеробов, работники, связанные с сортировкой поношенной одежды и др.). |
| 3.2 | Клинический осмотр | Осуществляется участковым врачом сразу после выявления очага и включает оценку общего состояния, осмотр кожных покровов, слизистых, термометрию и осмотр на головной и платяной педикулез. Обследуя людей на педикулез, следует обратить особое внимание: при осмотре головы – на височно-затылочные области; при осмотре одежды и белья – на швы, складки, воротники, пояса. При незначительном поражении головными и платяными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца) целесообразно использовать механический способ уничтожения насекомых и их яиц с помощью частого гребня, путем стрижки или сбривания волос (по желанию), мытья тела горячей водой с мылом и мочалкой. Перед вычесыванием гнид с волос, голову моют и ополаскивают теплым 5-10%-ным раствором уксусной кислоты. При средней и большой пораженности (от 10 экземпляров и более, включая насекомых и яйца) рекомендуется использовать химический метод дезинсекции, т.е. применять инсектициды – педикулоциды. Обрабатывать педикулоцидами детей до 5 лет, беременных и кормящих женщин, людей с повреждениями кожи (дерматиты, экземы и др.) запрещается. Для обработки волосистых частей тела следует использовать следующие препараты: 0,15% водную эмульсию карбофоса; 20% водно-мыльную суспензию бензилбензоата;5% борную мазь; лосьон «Ниттифор», инсектицидный шампунь «Салюцид» и др. Экспозиция составляет 20-30 минут, при применении «Ниттифора» - 40 минут. При распространенном головном и платяном педикулезе в очагах сыпного тифа, при отсутствии инсектицидов и возможности проведения санитарной обработки, следует использовать бутадион. Препарат назначают после еды по 0,15 г 4 раза в день в течение 2-х дней. Кровь человека становится токсичной для насекомых через 1-2 суток, педикулоцидные свойства сохраняются 10-14 суток. Лица, общавшиеся с больным, при наличии у них платяного, головного либо смешанного педикулеза проходят санитарную обработку в санитарных пропускниках. |
| 3.3 | Сбор эпидемиологического анамнеза | Проводится при эпидемиологическом обследовании очага с выявлением конкретных мест и условий заражения людей. В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняют: - профессию общавшихся лиц; - перенесенный педикулез и сыпной тиф в анамнезе; - наличие заболеваний, сопровождающихся повышением температуры в течение последних трех месяцев у самих общавшихся лиц или по месту работы (учебы) общавшихся; - факты посещения мест, где могло произойти заражение – бани, парикмахерские, санитарные пропускники, дома социальной защиты, приобретение поношенной одежды, поездки в поездах дальнего следования. |
| 3.4 | Медицинское наблюдение | Медицинское наблюдение за лицами, бывшими в общении с источником инфекции или в условиях, аналогичных по риску заражения, при отсутствии педикулеза в очаге устанавливается в течение 25 дней со дня изоляции больного и проведения в очаге заключительной дезинфекции. Осуществляется участковым терапевтом, педиатром и включает оценку общего состояния, осмотр кожных покровов (высыпания), измерение температуры тела (утром и вечером), осмотр на педикулез (платяной, смешанный). Результаты наблюдения вносятся в учетную документацию. При выявлении в очаге педикулеза наблюдение выполняется в течение 30 дней с обязательным осмотром на педикулез каждые 7 дней. |
| 3.5 | Режимно-ограничительные мероприятия | Общавшиеся лица, у которых в период медицинского наблюдения выявляется повышение температуры тела или появляются высыпания на коже, подлежат немедленной госпитализации для уточнения диагноза. |
| 3.6 | Лабораторное обследование | В первую очередь серологическому обследованию подлежат лица из числа вероятных источников инфекции (лица с повышением температуры тела в момент обследования; лица, перенесшие в течение последних 3-х месяцев заболевание с повышением температуры, лица, профессионально связанные с риском заражения сыпным тифом) и все общавшиеся с выявленным педикулезом независимо от вида вшей. В случае обнаружения низких титров антител при первом обследовании (РСК – 1:5; РНГА – 1:250), серологическое обследование проводится повторно с интервалом 3 – 5 дней. По решению врача-эпидемиолога может проводиться обязательное серологическое обследование всех лиц, общавшихся с больным. |
| 3.7 | Санитарно-просветительная работа | Организуется разъяснительная работа с контингентами, подвергающимися повышенному риску заражения педикулезом. Общавшимся лицам в очаге сообщаются сведения о клинических проявлениях инфекции, о путях и факторах передачи возбудителя инфекции, о профилактике педикулеза, о необходимости соблюдения мер личной гигиены, методах санитарной обработки при обнаружении вшей. |
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Вирусный гепатит В – антропонозная инфекционная болезнь человека, характеризующаяся интоксикацией, симптомами поражения печени, склонностью к осложнениям.
Этиология. Возбудителем является вирус гепатита В – род Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae,.
Вирус гепатита В имеет размеры 42 нм и состоит из ядра и двухслойной оболочки. Структуру вируса составляют двуспиральная циркулярная ДНК и три главных антигена – HBcAg, HBeAg, HBsAg. Первые два антигена (HBcAg, HBeAg) являются внутренними или сердцевинными. HBsAg входит в состав внешней оболочки вируса гепатита В и может находиться в свободном состоянии в крови и других биологических жидкостях. Концентрация HBsAg в крови может достигать 1010–1013/мл. Структура HBsAg неоднородна и включает одну группоспецифическую и четыре субтиповые детерминанты, на основании которых дифференцируют 4 основных субтипа HBsAg: adw, adr, ayw, ayr. Определение субтипов используется в качестве эпидемиологической метки для установления региональной принадлежности вирусов гепатита В.
Вирус гепатита В характеризуется высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. При температуре 3–5°С сохраняет жизнеспособность в течение 6–12 месяцев, в условиях комнатной температуры – 3–6 месяцев, в замороженном состоянии – несколько лет. В цельной крови и ее компонентах переживает годами. Под действием температуры 85°С вирус погибает только через 1 ч, при кипячении – через 30 мин, автоклавировании (120°С) – через 45 мин, воздействии сухого нагретого воздуха (160°С) – через 1 ч. Вирус гепатита В устойчив в кислой среде, не чувствителен к эфиру, но погибает под воздействием 3–5% раствора хлорамина, 6% раствора водорода пероксида, чувствителен также к формалину, фенолу, этиловому спирту, глютаровому альдегиду и др.
Источник инфекции. Уникальная особенность вирусного гепатита В состоит в том, что при данной инфекции источниками инфекции могут быть все известные их категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые). Вирус гепатита В присутствует в высоких концентрациях в крови, сыворотке и раневом экссудате. В средних концентрациях вирус можно обнаружить в семенной жидкости, вагинальном содержимом и слюне. Обычно вирус не определяется или присутствует в небольших количествах в моче, испражнениях, поте, слезах и грудном молоке.
У больных острыми формами вирусного гепатита В период заразительности начинается за 7–12 недель до клинических проявлений и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При хронических формах продолжительность периода заразительности не ограничена. Риск заражения более высок от больных с выраженной клинической картиной. Однако такие больные сравнительно рано выявляются и госпитализируются, что существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формами, а тем более, от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами инфекции риск заражения значительно меньший. Однако эпидемическая опасность этих контингентов очень высока, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой – их крайне низким и поздним выявлением.
Хронические носители HBsAg являются длительно (иногда пожизненно) существующими источниками инфекции. У детей младшего возраста хроническое носительство после перенесенного острого вирусного гепатита В формируется часто, у взрослых, перенесших острую форму – в 6–10% случаев.
Инкубационный период – составляет 50–180 дней, чаще – от 80 до 100 дней.
Механизм передачи. Распространение вирусного гепатита В осуществляется посредством естественных механизмов передачи и искусственных механизмов заражения.
Пути и факторы передачи. К естественным механизмам передачи относится перинатальная (вертикальная) передача вируса гепатита В от инфицированной матери к ее ребенку. В 95% случаев перинатальная передача реализуется во время родов, примерно 5% новорожденных детей заражаются антенатально. Риск заражения новорожденного от матери, заболевшей острым вирусным гепатитом В во время беременности, зависит от ее срока. Если заболевание вирусным гепатитом В произошло в первом триместре беременности, то риск передачи инфекции ребенку очень низок. При заболевании во втором триместре беременности риск заражения новорожденного оценивается в 6%, а если женщина заболевает в третьем триместре, то риск перинатальной передачи вируса гепатита В – более 60%.
Значительное число случаев вирусного гепатита В связано с горизонтальной передачей возбудителя. Исходя из классического учения о механизмах передачи, горизонтальная передача в наибольшей мере соответствует контактному механизму передачи. Считают, что в процессе горизонтальной передачи от лиц, инфицированных вирусом гепатита В, при наличии у них на коже ссадин, расчесов, изъязвлений, мельчайшие количества крови попадают на предметы обихода (полотенца, посуду, дверные ручки, зубные щетки и др.). При контакте с предметами, контаминированными вирусом гепатита В, людей, имеющих аналогичные поражения кожи и слизистых, происходит их заражение. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди маленьких детей и подростков, хотя может иметь место в любом возрасте.
Контактный механизм передачи вируса гепатита В также реализуется при половых контактах. Половым путем вирус гепатита В распространяют больные острой формой заболевания, а также хронические носители. Передача вируса гепатита В происходит как при гомосексуальных, так и гетеросексуальных контактах. Среди взрослых, больных вирусным гепатитом В, на долю гетеросексуальных заражений приходится до 40%.
Искусственные механизмы заражения вирусом гепатита В реализуются при парентеральных манипуляциях. Основным фактором передачи служит контаминированная кровь, при переливании которой вероятность заражения вирусным гепатитом В достигает 90%. Однако в последние годы очень жесткий отбор доноров существенно снизил долю случаев вирусного гепатита В, связанных с гемотрансфузиями. Передача возбудителя может происходить не только при переливании цельной крови, но и при введении ее компонентов – плазмы, факторов свертываемости, иммуноглобулина, интерферона и др.
Разновидностью парентеральной передачи служит заражение вирусом гепатита В посредством медицинских инструментов, загрязненных кровью больных и носителей. Инфицирующая доза возбудителя содержится в очень маленьких объемах крови и заражение возможно при инокуляции всего 0,0005 мл крови. Это обстоятельство определяет потенциальную опасность любой манипуляции, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. По оценочным данным, при уколах загрязненными иглами риск заражения вирусным гепатитом В составляет 7–30%.
Наряду с медицинским манипуляциями, значение в передаче вируса гепатита В имеют немедицинские парентеральные инъекции и прежде всего внутривенное введение наркотиков. Заражение вирусом гепатита В также возможно при нанесении татуировок, прокалывании мочек уха, выполнении ритуальных насечек и т.д.
Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость к вирусу гепатита В оценивается как высокая. Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клиническими выраженными формами составляет 100: 1 – 200: 1. Перенесенное заболевание приводит к формированию длительного, возможно пожизненного иммунитета. Защитную функцию выполняют антитела к HBsAg (анти-HBsAg), которые появляются через 2–6 недель после освобождения организма от HBsAg и сохраняются в течение всей жизни реконвалесцентов.
Проявления эпидемического процесса. Вирусный гепатит В имеет повсеместное распространение. По данным ВОЗ, маркеры вируса гепатита В обнаружены у 2 млрд человек, а постоянными носителями возбудителя являются 350 млн жителей нашей планеты. Заболеваемость вирусным гепатитом В населения Беларуси составляет менее 10 случаев на 100000. Группы риска – преимущественно болеют люди в возрасте 20–40 лет; дети первого года жизни, прежде всего недоношенные, ослабленные, находившиеся на искусственном вскармливании, с ранним возникновением интеркуррентных заболеваний; мужчины болеют чаще женщин; наркоманы, гомо- и гетеросексуалисты с большим числом половых партнеров; группы риска профессионального заражения: 1) медицинские работники, имеющие регулярные непосредственные контакты с больными, кровью и биологическими жидкостями (хирурги, медсестры, лабораторные работники, стоматологи и т.д.); 2) немедицинские работники из числа вспомогательного персонала в системе здравоохранения, которые также имеют контакты с кровью или биологическими жидкостями (техники, работники прачечных и т.д.); 3) работники немедицинских учреждений, которые могут иметь контакты с кровью и другими биологическими жидкостями (сотрудники системы социального обеспечения, сотрудники правоохранительных органов, учителя учреждений для умственно отсталых детей); 4) студенты медицинских факультетов, медицинских училищ, стоматологических факультетов. Территории риска – среди жителей городов вирусный гепатит В распространен более широко, в сравнении с жителями сельской местности.
Факторы риска. Наркомания, асоциальный образ жизни, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, нарушение техники безопасности профессиональными группами высокого риска заражения.
Профилактика. Многообразие механизмов и путей передачи вируса гепатита В определяют разнообразие направлений в профилактике этой инфекции. Важной группой профилактических мероприятий является рациональный отбор доноров. Все категории доноров при каждой сдаче крови подвергаются сбору эпидемиологического анамнеза и комплексному клинико-лабораторному обследованию. Целесообразно исследование крови на наличие HBsAg, а также определение активности аланинаминотрансферазы. Из числа доноров исключают лиц переболевших вирусными гепатитами, независимо от давности заболевания; имеющих HBsAg в сыворотке крови; страдающих хроническими заболеваниями печени; бывших в общении с больным вирусным гепатитом В в течение последних 6 месяцев; получивших в течение последнего года переливание крови или ее компонентов.
Предупреждение заражений вирусом гепатита В при медицинских манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, достигается применением одноразовых шприцов, игл, пластикатных инфузионных систем. Важное значение имеет строгое соблюдение правил дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, микропипетки, хирургические инструменты и др.) во всех лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Снижение степени риска профессиональных заражений вирусом гепатита В медицинских работников основывается на тщательно продуманной системе профилактических мероприятий, в число которых входят: а) универсальные меры профилактики, рассматривающие каждого больного в качестве потенциального источника вируса гепатита В; б) безопасные методы работы; в) уничтожение отработанных материалов; г) вакцинация против гепатита В; д) предупредительные меры после возможного заражения.
В системе профилактических мероприятий следует предусматривать меры по предупреждению заражений вирусом гепатита В новорожденных от беременных женщин, являющихся носителями HBsAg (лабораторное обследование беременных; вакцинация новорожденных; диспансерное наблюдение за новорожденными).
Решающая роль в резком снижении заболеваемости вирусным гепатитом В в настоящее время принадлежит осуществлению правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции. Существующие гепатитные вакцины (плазменные, генно-инженерные) основаны на иммуногенных свойствах высокоочищенного HBsAg. Сам по себе HBsAg не является инфекционным, поскольку носитель контагиозности – ядро вируса. В настоящее время вакцинация против вирусного гепатита В включена в национальный календарь прививок.
Противоэпидемические мероприятия – таблица 24.
Таблица 24
Противоэпидемические мероприятия в очагах вирусного гепатита В (D, C)
| № п/п | Наименова-ние мероприятия | Содержание мероприятия |
| 1.Мероприятия, направленные на источник инфекции | ||
| 1.1 | Выявление | Осуществляется при приеме населения в АПУ и ЛПУ, проведении профилактических и периодических медицинских осмотров, серологических исследований на наличие маркеров по эпидемическим показаниям. |
| 1.2 | Диагностика | Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания (важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм), данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры и эпидемиологического анамнеза. |
| 1.3 | Учет и регистрация | Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); б) история развития ребенка (ф. 112у), медицинская карта (ф. 026у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060у). Все случаи носительства HBsAg, анти-HCV и хронического гепатита заносят в картотеку КИЗа по месту жительства и территориальный ЦГЭ. Истории болезни и амбулаторные карты больных и переболевших маркируют: красный треугольник – острый гепатит В, С или D, красный квадрат – хронический вирусный гепатит В и носители HbsAg или анти- HCV. |
| 1.4 | Экстренное извещение в ЦГЭ | Больные вирусными гепатитами В, С, D подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. На каждого вновь выявленного больного (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ эктренное извещение (ф. 058/у). |
| 1.5 | Изоляция | Больные острыми формами заболевания подлежат госпитализации в инфекционные больницы (отделения) или изолируются в отдельные терапевтические палаты. Больных с обострением хронических форм ВГВ (С,D), носители HBsAg и анти-HCV изолируют по клиническим показаниям. |
| 1.6 | Лечение | В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления. |
| 1.7 | Выписка | Производится после клинического выздоровления и нормализации или стойкой тенденции к уменьшению уровня билирубина и других биохимических показателей крови. |
| 1.8 | Порядок допуска в организованные коллективы и на работу | Не ранее чем через 1 месяц при удовлетворительных клинико-биохимических показателях крови. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, работы в ночную смену, от командировок, дети – от спортивно-оздоровительных мероприятий сроком на 6-12 мес в зависимости от самочувствия. Детям в течение 6 мес противопоказаны прививки, взрослым – прием алкоголя, проведение плановых операций. Показано соблюдение диеты. |
| 1.9 | Диспансерное наблюдение | На каждого переболевшего острой или хронической формой ВГВ, или носителя заполняется карта диспансерного наблюдения (ф.030/у) и маркируется: парентеральные гепатиты – красный треугольник, хронические гепатиты, носители HBsAg и анти- HCV – красный квадрат. При остром вирусном гепатите срок диспансеризации – 12 мес после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение в объеме клинического осмотра, биохимического исследования крови (билирубин, активность АлАТ, HbsAg) проводится через 1 мес лечащим врачом, если отклонений не обнаружено, далее наблюдение провлдится каждые 3 мес консультативно-диспансерном кабинете стационара или в КИЗе. При наличии отклонений в периоде реконвалесценции больного продолжает осматривать 1 раз в мес лечащий врач. При сохранении биохимических изменений в крови срок диспансеризации продляется до нормализации показателей. При хроническом гепатите осуществляется наблюдение не реже 2 раз в год в КИЗе по месту жительства в течение всей жизни. При клинико-ферментативном обострении проводят госпитализацию и лечение. После выписки диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 мес, а если присоединился цирроз печени, то ежемесячно. При первичном обнаружении носительства HBsAg и анти-HCV проводят углубленное клинико-лабораторное обследование. Дальнейшее наблюдение через 3, 6, 12 мес и далее 2 раза в год. При повторном обнаружении носительства в эти сроки и наличии минимальных клинико-лабораторных изменений ставят диагноз «хронический гепатит» и госпитализируют для лечения. Далее – см. диспансеризацию при хроническом гепатите. Снятие с учет при 3-х кратном отрицательном результате обнаружения HbsAg, выполненном через 3 месяца. Носителей анти- HCV снимают с учета при отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1 года. |
| 2. Мероприятия, направленные на механизм передачи | ||
| 2.1 | Текущая дезинфекция | Проводится по месту жительства до госпитализации больного. Обеззараживаются те предметы, которые могут быть контаминированы кровью больного или носителя. Больному выделяют строго индивидуальные предметы личной гигиены, постельные принадлежности. Они должны храниться и стираться отдельно от вещей других членов семьи. Члены семьи должны знать и строго соблюдать правила личной профилактики, пользоваться индивидуальным предметами личной гигиены, механическими контрацептивами. В стационаре проводят ежедневную текущую дезинфекцию выделений больного, посуды, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больным. |
| 2.2 | Заключительная дезинфекция | Не проводится. |
| 2.3 | Лабораторное исследование объектов внешней среды | Не проводится. |
| 3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции | ||
| 3.1 | Выявление | Таковыми являются лица, бывшие в контакте с больным (включая и медработников). О контакте с больным лиц, относящихся к группам риска по данному заболеванию, должно быть сообщено медработникам по месту учебы, работы, воспитания. |
| 3.2 | Клинический осмотр | Осуществляется участковым врачом и включает оценку общего состояния, определение размеров печени, осмотр кожных покровов и измерение температуры тела |
| 3.3 | Сбор эпидемиоло-гического анамнеза | Уточняются перенесенные общавшимися ранее вирусные гепатиты, наличие заболеваний печени и ЖВП иной этиологии, характер контакта с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы, учебы общавшихся. Устанавливаются ориентировочные сроки заражения, предполагаемые пути и факторов передачи. |
| 3.4 | Медицинское наблюдение | Осуществляется в течение 6 мес со дня госпитализации больного острым гепатитом. Особое внимание уделяют группам риска: донорам; беременным (ежемесячно обследуют в женской консультации); медработникам, персоналу ДДУ, косметологам, парикмахерам. Супруги, их дети, подростки, соседи по общежитию, имеющие поражения печени и желчевыводящих путей, страдающие иными хроническими заболеваниями, осматриваются врачом и далее по решению врача в течение 6 мес. Всем остальным лицам проводится только врачебный осмотр при возникновении очага, а далее по решению врача. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными хроническим гепатитом или носителями, проводится по решению врача. Особое внимание обращают на группы повышенного риска. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у). |
| 3.5 | Режимно-ограничительные мероприятия | Разобщение общавшихся не проводится. Доноры отстраняются от сдачи крови на 6 мес. |
| 3.6 | Экстренная профилактика | Подлежат близкие члены семей больных гепатитом и носителей, не имеющих HВsAg (детей, родителей, супругов), беременным, медработникам, новорожденным, больным на гемодиализе, с повреждением кожных покровов, с пересадкой кожи. Вводят иммуноглобулин с высоким содержанием специфических антител и одновременно прививают рекомбинантной дрожжевой вакциной против вирусного гепатита В по короткой схеме (0-1-2 (-14)). |
| 3.7 | Лабораторное обследование | Лабораторное обследование общавшихся (на активность ферментов и маркеры вируса гепатита В) осуществляется в отношении отдельных контингентов (медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, домов ребенка, специальных интернатов, косметологи и т.д.), а также по решению врача. Доноров обследуют на наличие HBsAg и анти- HCV на 1 и 3 мес наблюдения. В случае положительного результата донора заносят в специальную картотеку СПК и пожизненно отстраняют от сдачи крови; Беременных 2-кратно обследуют на наличие HBsAg и анти- HCV (сразу и в 3-ем триместре). Медработников, персонал ДДУ, косметологов, парикмахеров 2-кратно обследуют на наличие HbsAg и анти- HCV (сразу и через 3-4 мес); Супруги, их дети, подростки, соседи по общежитию, имеющие поражения печени и желчевыводящих путей, страдающие иными хроническими заболеваниями, обследуются лабораторно 1-кратно сразу при возникновении очага и далее по решению врача в течение 6 мес. |
| 3.8 | Санитарно просветительная работа. | Проводится с лицами, бывшими в общении с ними, по месту работы, учебы, воспитания, а также в семьях и с заболевшими. |
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
Вирусный гепатит D – антропонозная инфекционная болезнь, развивающаяся у лиц, инфицированных вирусом гепатита В и характеризующаяся преимущественным поражением печени.
Этиология. Возбудителем является особая разновидность окончательно не классифицированного вируса – Deltavirus. Его геном представлен циркулярной однонитевой РНК очень мелких размеров, не встречающейся у других РНК-содержащих вирусов. Вирус гепатита D подразделяется на три генотипа – I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип I, имеющий два субтипа Iа и Iв. Все генотипы относятся к одному серовару, к которому вырабатываются универсальные антитела. Уникальная особенность вируса гепатита D состоит в его облигатной зависимости от вспомогательного вируса (helper virus), роль которого выполняет вирус гепатита В. Репликация вируса гепатита D возможна только в том случае, если он встраивается во внешнюю оболочку, состоящую из HBsAg.
Источник инфекции. В связи с тем, что заражение вирусом гепатита D происходит только при наличии инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, для обеих инфекций характерны общие источники инфекции. Основное значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами вирусного гепатита В, инфицированные и вирусом гепатита D. Больные острыми формами вирусного гепатита В существенно реже являются источниками инфекции при вирусном гепатите D. Наибольшая заразительность отмечается в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений содержание вируса в крови уменьшается, но определяется в ней он на протяжении всего периода заболевания.
Инкубационный период – составляет от 2 до 10 недель, в среднем – 6 недель.
Механизм передачи. Вирус гепатита D распространяется искусственными путями и естественными механизмами передачи.
Пути и факторы передачи. При искусственной передаче наибольшее значение имеют гемотрансфузии, а также инвазивные медицинские манипуляции. Заражение возможно и при попадании крови, содержащей вирус гепатита D, на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. К естественным механизмам передачи относятся контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (заражение происходит через плаценту при внутриутробном развитии плода).
Восприимчивость и иммунитет. К вирусу гепатита D восприимчивы лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями этого вируса. Иммунитет продолжает изучаться.
Проявления эпидемического процесса. По оценочным данным, в мире насчитывается 17 миллионов хронических носителей HBsAg, инфицированных и вирусом гепатита D. В разных странах среди лиц, являющихся носителями HBsAg, инфекция вирусом гепатита D варьирует в пределах от 0,1 до 20–30%. В целом регионы распространения вирусных гепатитов В и D совпадают. В Беларуси выявляются единичные случаи заболевания. Группы риска – больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови; наркоманы.
Факторы риска. Наркомания, гемотрансфузии, гемодиализ, инвазивные диагностические и лечебные процедуры.
Профилактика. Общность механизмов и путей передачи вирусов гепатита В и D обусловливает одинаковые профилактические мероприятия. Поскольку заражение вирусом гепатита D, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Важными являются мероприятия по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Следует проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим вирусным гепатитом В. Эти группы лиц необходимо предупреждать о высокой вероятности заражения вирусом гепатита D при внутривенном введении наркотиков.
Противоэпидемические мероприятия – см. таблицу 24.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Вирусный гепатит С – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением печени, умеренной интоксикацией и склонностью к развитию хронических форм.
Этиология. Возбудителем является вирус, который относится к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae,. Вирус гепатита С содержит однонитевую линейную РНК, характеризуется выраженной генетической неоднородностью, связанной с особенно быстрой замещаемостью нуклеотидов. Согласно разным классификациям, разграничивают 6, 11 и даже 30 генотипов и субтипов вируса гепатита С. Для практических целей достаточно выделять 5генотипов вируса гепатита С: 1а, 1b, 2а, 2b и 3а. Установлена приуроченность генотипов вируса гепатита С к определенным территориям и группам населения. К факторам внешней среды вирус гепатита С менее устойчив, чем вирус гепатита В.
Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического вирусного гепатита С и вирусоносители. Больные представляют опасность в инкубационном, продромальном и желтушном периодах, а также при хронизации инфекционного процесса и развитии вирусоносительства. Частота обнаружения маркеров вируса гепатита С среди доноров крови в разных регионах мира варьирует в широких пределах – от сотых долей процента в Северной Европе и 1–2% в Южной Европе, до 6–7% в Экваториальной Африке.
Инкубационный период – составляет 2–26 недель, в среднем 8–10 недель.
Механизм передачи. Различают естественные механизмы передачи и искусственные механизмы заражения.
Пути и факторы передачи. К естественным механизмам передачи вируса гепатита С относят контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (передача происходит через плаценту или в родах). Искусственным механизмом заражения является парентеральный. Факторами передачи являются цельная кровь, плазма, эритроциты, иммуноглобулины и другие препараты крови. Заражение возможно через загрязненные медицинские инструменты при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, других манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Для заражения вирусом гепатита С требуется относительно больший объем крови, чем при вирусном гепатите В, поэтому случайные уколы персонала контаминированной иглой не всегда приводят к инфицированию. Передача вируса гепатита С неоднократно отмечена при трансплантации органов и тканей. Хотя многие специалисты отмечают незначительную роль естественных механизмов передачи в эпидемиологии вирусного гепатита С, однако у 30–50% больных этой инфекцией в анамнезе не отмечается ни переливаний крови, ни каких-либо парентеральных вмешательств. Допускается возможность заражения вирусом гепатита С при длительном многолетнем тесном общении инфицированных лиц в семьях (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные, маникюрные принадлежности и др.).
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к вирусу гепатита С высокая. Однако инфицирующая доза возбудителя, по-видимому, большая, чем при вирусном гепатите В. Иммунитет продолжает изучаться.
Проявления эпидемического процесса. Полагают, что количество лиц, инфицированных вирусом гепатита С, в мире существенно выше числа носителей HBsAg. В Беларуси заболеваемость острыми формами вирусного гепатита С составляет около одного случая на 100000, показатели заболеваемости хроническими формами гораздо выше (18 случаев на 100000). Группы риска – наркоманы, внутривенно вводящие наркотики, инфицированность которых может достигать 60–80%; больные гемофилией, болезнью Вилленбранда, талассемией и другими болезнями крови, подвергающиеся повторным переливаниям крови и ее компонентов, особенно термолабильных факторов крови VIII и IX (доля инфицированных вирусом гепатита С в этих группах приближается к 100%); пациенты в центрах гемодиализа (инфицированность вирусом гепатита С может достигать 20%).
Факторы риска. Гемодиализ, гемотрансфузии, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, парентеральное введение наркотиков.
Профилактика. Важнейшее направление в профилактике заболеваемости вирусным гепатитом С состоит в предупреждении посттрансфузионного заражения. С этой целью следует очень строго подходить к отбору доноров и тестировать кровь на наличие маркеров вируса гепатита С. Очень важно предупредить заражения вирусом гепатита С наркоманов, внутривенно вводящих наркотики. Необходимо неукоснительно соблюдать правила дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Вакцины против гепатита С пока еще не созданы, хотя исследования в этом направлении проводятся очень активно.
Противоэпидемические мероприятия – см. таблицу 24.
