Деонтологический подход к пациентам на разных стадиях заболевания

Поскольку злокачественная опухоль оказывает на состояние человека психотравмирующее влияние, то к числу ключевых этических проблем онкологии относят сообщение врачом диагноза злокачественного новообразования пациентам, находящимся на разных стадиях развития болезни. Это предполагает выстраивание определенной системы убеждений в случае, когда пациент обследуется в связи с подозрением на злокачественную опухоль; когда он подлежит специальному лечению; когда пациент уже проходил радикальное лечение по поводу злокачественной опухоли; по отношению к пациентам с запущенными формами злокачественных опухолей; деонтологический подход к родственникам пациента злокачественным новообразованием; деонтологический подход среднего медперсонала к онкологическим пациентам.

Пациенты с подозрением на рак. При подозрении на рак возможны две различные ситуации. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает, если у пациента в течение некоторого времени сохраняются стойкие симптомы какого-либо заболевания, вызывающие тревогу у самого пациента. Таких пациентов следует ориентировать на необходимость консультации онколога для исключения злокачественной опухоли.

В других случаях подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя хорошо и не предъявляющего серьезных жалоб. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, затемнение или язва, которые могут оказаться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога.

Онкологические пациенты, подлежащие специальному лечению. Перед врачом стоит задача направить пациента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на рак, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности оперативного или лучевого лечения. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто. Лучше ориентировать пациента на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования.

На практике встречаются случаи, когда врач в силу недостаточной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к лечению той или иной злокачественной опухоли. Недопустимо, чтобы эта отрицательная установка вольно или невольно индуцировалась пациенту.

Предположение о наличии канцерофобии возникает, если пациенты на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы пациентов иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать пациента, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы.

Постепенно онкологический пациент психологически адаптируется к своему заболеванию. А.В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации:

• психологический шок;

• «реакция отрицания» (неприятие болезни);

• агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);

• депрессия (подавленное состояние);

• принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», относительно гармоничное внутреннее состояние).

Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность такого периода индивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, условиям стационара, медперсоналу, болезни, предстоящему лечению, возможному уходу из жизни.

В книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А.В. Гнездилов, объясняя психологические реакции пациентов с генерализацией опухоли, пишет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в пациенте страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого достоинства.

Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают внимания любого врача, неизбежно встречающегося в своей практике с онкологическими пациентами.

В то же время многообразие возникающих ситуаций и личностей пациентов не позволяет привести подходящее к каждому случаю деонтологическое правило. Поэтому необходимо развивать в себе врачебную интуицию и навыки общения.

Важно умение слушать, улавливая настроение пациента, мягко направлять разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы (об истинном диагнозе и прогнозе заболевания), давая информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность. По этому поводу П. Дарнфорд в книге «Раздели этот путь» (2003) пишет: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» - и конечно же я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть на мои уже без того ослабевшие плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не спеша?»

Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и доверия к врачу и, независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность в получении им помощи.

Деонтологический подход к родственникам пациента злокачественными новообразованиями. Особенности врачебной тайны в онкологии. Необходимость работы с родственниками онкобольного. Канцерофобия

Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами пациента — предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы пациента выступают на первый план. Как бы ни был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о пациенте, реже — неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с пациентом, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе.

Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев пациенты просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений пациента с окружающими его людьми.

В случае если у пациента впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие должны помочь убедить его в необходимости лечения. Обращается внимание родственников на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе и на отдаленных сроках после радикальных операций; подчеркивается, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические травмы могут способствовать появлению новых метастазов или возникновению опухолей других локализаций. Задачей родственников является внушение пациенту, излеченному от рака или страдающему запущенными формами злокачественной опухоли, надежды на благоприятный исход болезни, сохранение его психологический уравновешенности.

Родственники часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни пациента, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно. Точный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.

За исключением родственников и наиболее близких пациенту людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом пациенте. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне. Следует быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так как врачу неизвестно, кто находится на другом конце провода. В таких случаях предлагают личную встречу.

Разговор с ними должен проходить в отсутствие пациента. Их следует предупредить о нежелательности огласки сведений о характере заболевания и проинструктировать о том, какой версии следует придерживаться в разговоре с пациентом.

Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход. Это особенно важно в разговоре с людьми, которые отличаются повышенной возбудимостью или сами страдают заболеваниями нервной, сердечно - сосудистой и других систем.

Цель, которую преследует врач в беседе с родственниками, зависит от конкретной ситуации. Так, если у пациента впервые обнаружен рак, родственники должны помочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье и внушение пациенту надежды на благоприятный исход.

Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. Встречается чаще у женщин. Страдают канцерофобией люди, родственники или знакомые которых заболели или умерли от рака. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.

Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение [3].

 

Список использованных источников:

1. Биомедицинская этика [Электронный ресурс] / Шамов И. А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 286 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429761.html. - Дата доступа: 30.08.2017.

2. Биомедицинская этика: Практикум /Под общ. ред. С.Д.Денисова, Я.С.Яскевич – Мн.: БГМУ, 2011. – 255 с.

3. Орлова, И. И. Биомедицинская этика: учеб.-метод. пособие для самост. работы студентов 1, 2 курсов всех фак. мед. вузов / И. И. Орлова. - Гомель: ГомГМУ, 2013. - 44 с.

4. Основы социальной медицины [Электронный ресурс] / Василенко Н.Ю. – Режим доступа: http://txtb.ru/109/index.html – Дата доступа: 30.08.2017

5. Процесс медикализации смерти и проблемы жизнеподдерживающего лечения [Электронный ресурс] / Студопедия. – Режим доступа: https://studopedia.info/3-58997.html – Дата доступа: 30.08.2017