Причинная обусловленность болезней

Одна из главных задач эпидемиологического подхода заключается в изучении причин заболеваний. Причина болезни — событие, условие, свойство или комбинация этих факторов, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Одна из наиболее полных моделей, которая помогает проследить отношения между причиной и заболеванием, основана на многофакторной природе причин многих болезней. В соответствии с этой моделью все причины можно разделить на достаточные, дополнительные и необходимые. Достаточной причиной является та, которая неизбежно приводит к определенным последствиям. Единичные причины заболеваний редко бывают достаточными. Например, курение не обязательно приводит к раку легких, экспозиция к туберкулезной палочке не обязательно ведет к туберкулезу. На возникновение этих заболеваний влияют, среди прочего, анатомические и физиологические особенности данного лица, состояние окружающей среды и т.п.

Причина, не являющаяся достаточной сама по себе, считается дополнительной. Подавляющее большинство всех причин заболевания могут считаться дополнительными. Например, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение и повышенная склонность к тромбообразованию считаются факторами, которые влияют на возникновение инфаркта миокарда. Достаточная причина редко бывает единичным фактором, она часто объединяет несколько компонентов. Например, курение — один из компонентов достаточной причины развития рака лёгких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникновения этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком лёгких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, по большей части остающиеся неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений. Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину.

Необходимой причиной заболевания является та, наличие которой для возникновения заболевания обязательно. При её отсутствии развитие болезни невозможно.

Болезни неинфекционного генеза обычно бывают вызваны разнообразными по своей природе причинами (химическими, физическими, психогенными, генетическими и др.), и в то же время один единственный фактор, например курение, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в отдельности. Если общий результат больше, чем сумма влияний отдельных причин, это явление называется синергизмом, если меньше – антагонизмом. Это явление, называемое взаимодействием, можно проиллюстрировать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск развития рака лёгких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли.

Условия (социальные и природные), в которых действуют причины, — это средовые факторы, которые оказывают тормозящее или активизирующее влияние на заболеваемость, ее проявления. Средовые факторы социально детерминированы в человеческой популяции.

По классификации ВОЗ (Бигхол, Бонита и Кьельстрем, 1994) различают следующие экологические факторы, которые могут влиять на организм человека:

— психологические (стресс, сменная работа, человеческие взаимоотношения);

— несчастные случаи (опасные ситуации, скорость передвижения, влияние алкоголя и наркотиков);

— биологические (бактерии, вирусы, грибы, паразиты);

— физические (шум, климат, рабочая нагрузка, освещение, радиация, вибрация и др.);

— химические (химикаты, пыль, лекарства, табак, раздражители кожи, пищевые добавки).

Факторы риска

Подчас трудно доказать наличие определенной причины заболевания, поэтому сегодня наряду с термином причина заболевания часто употребляют термин фактор риска, обозначающий иногда причину заболевания, а иногда определитель риска. Эти категории столь сильно переплетены друг с другом и столь интегрированы, что, как правило, налицо целая цепь причинно-следственных отношений, когда причина может быть следствием фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска для данного заболевания.

Для выяснения является ли фактор риска причиной или определителем риска (маркером заболевания) необходимо выполнить несколько разных типов исследований. Сила доказательства определяется типом исследования. Наилучшим способом выяснить действительно ли потенциальный фактор увеличивает вероятность развития заболевания, был бы эксперимент. Однако изучить воздействие большинства факторов риска на человеке с помощью экспериментальных исследований нельзя, так как а) эксперимент бы продолжался десятилетия; б) неэтично подвергать группу людей воздействию возможного фактора риска; в) большинство людей не захотят, например, чтобы их диета и поведение в течение длительного времени определялись посторонними людьми. Поэтому обычно приходится использовать более «щадящие» методы исследования – эмпирические (описательные и аналитические).

В ходе этих исследований изучается распространенность факторов риска, время появления и частота заболеваний или их исходов у участников исследования, а затем с помощью методов математической статистики устанавливаются причинно-следственные связи. По результатам описательных исследований формируется гипотеза о причинах заболеваний, которая впоследствии проверяется в аналитических и по возможности в экспериментальных исследованиях.

При изучении эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний получен ряд важных материалов, показывающих роль характера питания и состояния психики в развитии инфаркта миокарда, атеросклероза, ишемической болезни сердца. У одних контингентов населения указанные заболевания являются редкостью, а у других они встречаются сравнительно часто. Эти данные оказались важными для формулирования практических рекомендаций по профилактике указанных заболеваний с тем, чтобы максимально уменьшить воздействие на отдельные группы населения факторов, способствующих развитию болезни.

При изучении эпидемиологии злокачественных опухолей выявлено наличие прямых и косвенных связей между различными факторами внешней среды и частотой выявления онкологических заболеваний. Так, в этиологии рака легкого была определена значительная роль задымленности атмосферы и курения. При эпидемиологических исследованиях рака полости рта выявлено значение бетеля, наса и других смесей, употребляемых различными народами, в развитии предракового состояния и рака слизистой оболочки. Эти выводы были подтверждены экспериментально. Установлена зависимость частоты выявления рака кожи от активности ультрафиолетового спектра солнечных лучей, а также различных промышленных установок при отсутствии профилактической защиты открытых участков кожи. Кроме того, была определена зависимость возникновения рака молочной железы от особенностей половой жизни женщины, длительности кормления ребёнка грудью и др. Многофакторный анализ показал значение ряда производственных вредностей в развитии некоторых форм злокачественных опухолей (рака мочевого пузыря, легких, кожи), болезней сосудов и сердца, нервных заболеваний и дал возможность определить пути их устранения. С помощью эпидемиологического метода была определена разная частота заболевания язвой желудка и двенадцатиперстной кишки у различных социально-экономических групп населения, что дало основание оценить эти два заболевания как различные нозологические единицы и уточнить факторы, способствующие их возникновению. Изучение эпидемиологии ревматических болезней с применением статистических и диагностических методов способствовало уточнению природы заболевания и расширило возможности диагностики и профилактики. Исследование аллергических заболеваний с выявлением зон аллергических эндемий и обнаружением аллергенов открывало возможности снижения заболеваемости.

Информация, полученная в научных исследованиях, проведенных с целью установления качественной и количественной характеристики факторов риска, потенциально влияющих на здоровье, послужила основой для разработки математической модели общественного здоровья. В этой общепризнанной модели дана условная группировка факторов риска и ориентировочный их вклад в формирование уровня общественного здоровья населения.

Факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья населения, могут быть связаны с образом жизни, состоянием окружающей среды, генотипом популяции и обеспеченностью населения медицинской помощью.

Эксперты ВОЗ разделяют факторы риска на 4 группы:

1) факторы, характеризующие образ жизни людей, включая их социальное положение;

2) факторы, характеризующие состояние окружающей среды;

3) генетические факторы;

4) факторы, характеризующие качество общественного здоровья и здравоохранения, качество оказания медико-санитарной помощи населению.

Так, удельный вес влияния образа жизни (курения, употребления алкогольных напитков и наркотиков, злоупотребления лекарственными средствами, характера питания, условий труда, материально-бытовых условий, семейного положения и др.) составляет 49-53%, вклад генетических и биологических факторов — 18-22%, развития здравоохранения (своевременность и качество медицинской помощи, эффективность профилактических мероприятий) — 8-10%, вредного влияния окружающей среды (природно-климатических факторов, состояния атмосферного воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов) — 17-20%.

На протяжении 90-х годов 20-го века Всемирным банком при сотрудничестве со Всемирной Организацией Здравоохранения были проведены исследования мировой картины заболеваемости. Для количественной характеристики общих потерь здоровья использовалась комплексная мера тяжести заболевания, так званное глобальное бремя болезней (ГББ), которая объединяла потери лет жизни в результате преждевременной смерти и потери здоровых лет жизни вследствие инвалидности.

В качестве критерия измерения ГББ был принят год потерянной и/или некачественно прожитой жизни от разных причин: (the disease adjusted life year -DALY). Индикатор DALY был разработан, прежде всего, для сравнения относительного бремени разных заболеваний среди разных групп населения. Этот показатель использовался также для определения количественного влияния условий и факторов риска на здоровье населения.

Результаты проведенного исследования показали, что вклад всех известных факторов риска составляет примерно 40% от глобального бремени смертей, а обоснование приблизительно 60% глобального бремени смертей не представляется возможным (таблица 1). Среди факторов риска самой значимой причиной является недостаточность питания, на долю которой приходится около 11,7% смертей. Было установлено, что помимо факторов риска необходимо выявлять и анализировать также условия возникновения и существования риска, которые могут быть напрямую связаны с социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. Одним из типичных условий проявления риска для здоровья населения, например, является бедность.

Таблица 1 - Вклад факторов риска в глобальное бремя смертей

Фактор риска	Вклад в глобальное бремя смертей
Недостаточность питания	11,7 %
Неудовлетворительное состояние водоснабжения, санитарии, а также личной и бытовой гигиены	5,3 %
Небезопасный секс	2,2 %
Табакокурение	6,0 %
Употребление алкоголя	1,5 %
Профессиональная деятельность	2,2 %
Гипертензия	5,8 %
Гиподинамия	3,9 %
Загрязнения атмосферного воздуха	1,1 %
Неуточненные факторы риска	60,3 %