Выдано 04 июля 2017 года, Академический отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

Дети – граждане Российской Федерации._______________________________________________

Одновременно со мной прошу признать гражданами Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)⁴	не прошу






Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)	нет

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество Сух О Сергеевна,

(в случае изменения фамилии,

Фамилию, имя, отчество не меняла

имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________________________________ причину и дату изменения)

2. Число, месяц,год и место рождения 12 октября 1981 года, город Гомель, Белорусская ССР

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданство Республики Беларусь приобретено по проживанию,

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Иного гражданства не имею

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею

(если да, указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетельство о

(если да, то основание и дата

рождении II-ЛЮ № 3452956, выдано 02 января 1982 года, город Гомель ЗАГС Советского райисполкома, в гражданстве Российской Федерации не состояла

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась _____________________

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Отказ от гражданства Республики Беларусь не требуется

(документ, подтверждающий указанные сведения)

9. Национальность белоруска

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

Высшее, в 2000 году окончила Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Современный гуманитарный институт», присуждена степень БАКАЛАВРА экономики по направлению «Экономика», диплом АВБ 03468987, выдан 23 ноября 2000 года,

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование

город Москва, Российская Федерация _ __________________________________________________

образовательной организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение)

12. Ученая степень, ученое звание не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака VI-МЮ № 435109,

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен (а),

выдано 04 июля 2017 года, Академический отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

Смотреть приложение №1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Смотреть приложение №2

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ вклады в ПАО «Сбербанк России»,

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имею
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях. Вклад в ПАО «Сбербанк»	225 000 рублей 00 копеек
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением⁹

__________________________________________________________________________________

(период осуществления предпринимательской деятельности,

наименование вида (видов) экономической деятельности,

осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер¹⁰

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением¹¹

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря_____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря_____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря_____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)