Щитовидная и паращитовидные железы

Гортань

Скелет гортани (larynx) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Последний связан с подъязычной костью перепонкой – membrane hyothyreoidea; от перстневидного хряща к щитовидному идут mm.cricothyreoidei и lig.cricothyreoideum.

Важными ориентирами при операциях на гортани, трахее и щитовидной железе является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половина перстневидного хряща – его дуга.

Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего IIIпозвонка. У маленьких детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня IIIпозвонка. К старости она опускается книзу, ее нижняя граница находится на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагаются боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Верхними своими отделами (именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие – vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство, regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica).На фронтальном разрезе полость гортани имеет форму песочных часов. Вверху она напоминает воронку, суживающуюся по направлению к истинным голосовым связкам, книзу от которых начинается расширение. Начальная часть верхнего отдела гортани называется входом в гортань (aditus laryngis). Его отграничивают: спереди – надгортанник, сзади – верхушки черпаловидных хрящей, с боков – plicae aryepiglotticae. На боковых стенках гортани между ложными и истинными голосовыми связками имеются щели, называемые желудочками гортани (Морганьи) – ventriculi laryngis, полость которых распространяется кверху и заканчивается слепым мешочком – sacculus laryngis.

Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное положение в зависимости от движений головы, функционального состояния смежных органов (например, глотки), положения языка. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагается горизонтально и закрывает вход в гортань. При высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, вход в гортань открыт.Изложенные факты, впервые точно установленные Н.И.Пироговым, имеют большое значение при проведении интратрахеального наркоза, бронхографии и других мероприятиях.

Источник кровоснабжения гортани – ветви верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и нижний гортанные нервы (nn.laryngei superior et inferior), причем, нижний является конечной ветвью возвратного нерва – n.laryngeus recurrens. Верхний гортанный нерв является преимущественно чувствительным нервом гортани и иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани и перстнещитовидную мышцу; все остальные мышцы гортани иннервирует нижний гортанный нерв – преимущественно двигательный, он иннервирует также слизистую оболочку нижнего отдела гортани и голосовые связки. Лимфоотток от гортани происходит главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Для части сосудов подсвязочного пространства узлами первого этапа являются предгортанные, предтрахеальные и паратрахеальные.

 

Трахея (шейная часть)

В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящевых колец. Вследствие вертикальной смещаемости, когда голова откинута кзади, число хрящей, расположенных над грудиной, будет большим, чем при наклоне головы вперед.

Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного диска VI-VI1 шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфатические узлы. Кзадней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется преимущественно нижними щитовидными артериями, иннервация – возвратными нервами.

 

Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс.

Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка пирамидального отростка в виде добавочной доли железы lobus pyramidalis. Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы. Иногда перешеек железы совсем отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи – с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли прилегают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает n.laryngeus reccurrens.

Спереди щитовидную железу прикрывают mm.sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две нижние щитовидные видные артерии, в 12% случаев – еще и a.thyreoidea ima, которую Н.И. Пирогов называл пятой щитовидной артерией. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей – внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar) возникают vv.thyreoideae inferiores et imae; vv.imae расположены впереди трахеи и впадают в v.brachiocephalica sinistra.

Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатического ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную артерию, располагаясь либо впереди, либо позади нее. Повреждение n.laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие спереди и с боков от трахеи.

Паращитовидные железы (эпителиальные тельца) – glandulae parathyreoideae – обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны. При этом верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5-2,0 см выше нижнего полюса боковой доли.

 

Глотка

Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до VI шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Различают три отдела глотки:

1) epipharуnх (носоглотка) – верхний отдел – от свода до уровня твердого неба;

2) mesopharуnх (ротовая часть глотки) – средний отдел – книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости;

3) hypopharynx (гортанная часть глотки) – нижний отдел – до перехода в пищевод.

Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов:

1) нёбные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки;

2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе;

3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб;

4) язычная миндалина – в корне языка.

В окружности первых двух отделов глотки находится парафарингеальное пространство.

Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди – гортань, с боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление – грушевидный карман, recessus piriformis, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m.stylopharyngeus, Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая складка слизистой – plica n.laryngei, которую образует ramus internus n. laryngei superioris на своем пути к слизистой гортани.

В кровоснабжении глотки участвуют аа.pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior. Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы (по ходу v.jugularis interna).