Физикальные методы исследования в педиатрии

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

Общий осмотр

Общий осмотр ребенка начинается сразу, как только врач увидит больного. Осмотр следует проводить при дневном освещении. С первого взгляда обращают внимание, в каком положении ребенок сидит или лежит, часто ли его меняет. Необходимо также обратить внимание, как ребенок ведет себя при осмотре: спокойно ли, разговаривает ли с врачом свободно, рассудительно или старается не отрываться от матери, капризничает. Поведение ребенка может зависеть как от дефектов воспитания, так и от заторможенности или чрезмерного возбуждения нервной системы, вызванных болезнью. В связи с этим положение больного может быть активным, вынужденным, пассивным. Активность ребенка может быть чрезмерной при тяжелых токсических заболеваниях (цирроз печени, отравления, опухоли). Известны вынужденные положения больного, обусловленные патологическим процессом. Например, при панкреатите больной лежит с полусогнутыми, приведенными к животу ногами. Пассивное положение ребенок принимает при коматозных состояниях.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Данный осмотр, как правило, проводится сверху вниз («с головы до пят»). При этом без внимания исследователя не должна остаться кожа волосистой части головы, за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, паховых областях, под ягодицами и между ними, в межпальцевых промежутках. У детей периода новорожденности тщательно осматривают кожные складки. При этом их разворачивают или слегка растягивают.

Осмотр ребенка необходимо проводить в теплом, хорошо освещенном помещении. Руки исследующего должны быть чистыми, теплыми сухими. Обследование не должно вызывать у ребенка болевых ощущений. Если в силу определенных обстоятельств ребенка невозможно раздеть полностью, целесообразно обнажать его последовательно, по ходу осмотра, обращая внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, на степень чистоты кожи (наличие сыпи), на состояние подкожных вен и венозных капилляров.

У новорожденных особого внимания требует осмотр области пупка. При этом, помимо плохого заживления его, можно выявить мокнутие ранки, разрастание грануляционной ткани на ее дне, серозное или серозно-гнойное отделяемое, которое может засыхать в корочки. После кровотечения могут оставаться небольшие, иногда кровоточащие язвочки. Наличие гиперемии и отечности кожи вокруг пупочной ранки, появление на передней стенке живота красных полос, расширение поверхностных вен - крайне тревожные признаки. При пальпации в таком случае можно выявить утолщенные и уплотненные артерии и вены. При поражении пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, а при поражении артерий — с двух сторон, ниже пупка и сбоку.

ОКРАСКА КОЖИ.

 

Обычно у здорового ребенка окраска кожи нежно-розовая. В некоторых случаях она может быть бледной, с землистым или землисто-серым, бронзовым оттенками, иногда с мраморным рисунком.

Цианотичность кожных покровов может носить тотальный (вся поверхность тела) и региональный характер (периоральный — вокруг рта, периорбиталъный — вокруг глаз, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз — синюшное окрашивание дистальных участков тела — кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, дистальных отделов кистей и стоп).

У ребенка возможна и гиперемия кожи, как распространенная, так и ограниченная (например, яркий румянец щек).

При ряде заболеваний возникает желтушностъ, кожи, нередко сочетающаяся с иктеричностыю склер и слизистых оболочек.

Иногда у новорожденных и детей грудного возраста могут отмечаться так называемые “монголоидные пятна” — ограниченные, округлые, неправильной формы синеватые пятна в поясничной и крестцовой областях. Они могут достигать более 10 см в диаметре, часто трактуются как гемангиомы и характерны для представителей монголоидной, а также европеоидной (в бассейне Средиземного моря) расы. Обусловлены они скоплением пигментных клеток, располагающихся в дерме. Обычно в возрасте старше трех лет эти пятна самостоятельно бесследно исчезают.

Нередко на коже наблюдаются телеангиэктазии (“сосудистые звездочки”, сосудистые “родимые пятна”), образующиеся в результате неправильного развития в эмбриональном периоде мелких кровеносных сосудов. Они выглядят как различной величины красные пятна с синеватым оттенком, состоящие из отчетливо различаемых мелких кровеносных сосудов, слегка выступающих над уровнем кожи и бледнеющих при надавливании и у новорожденных чаще располагаются в области затылка, бровей, лба (по границе волосистой части головы). Телеангиэктазии исчезают самостоятельно в течение первых полутора лет жизни и могут быть не только врожденными, но и приобретенными в результате различных заболеваний.

При осмотре непременно фиксируется внимание на возможных локальных расширениях венозной сети в верхней части спины, груди, на голове, в области передней брюшной стенки.

Чистоту кожи обследуемого ребенка можно констатировать в первую очередь при отсутствии сыпи, а также кровоизлияний, шелушения, расчёсов и т. д.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА СЫПИ.

 

Клинически кожные сыпи в зависимости от составляющих ее морфологических элементов разделяют на первичные и вторичные.

К п е р в и ч н ы м м о р ф о л о г и ч е с к и м э л е м е н т а м с ы п и относятся пятна, папулы, бугорки, узлы, волдыри, пузырьки, пузыри, гнойнички.

Пятно (macula) представляет собой ограниченное, располагающееся на уровне поверхности кожи и имеющее различные очертания изменение цвета кожи, по плотности не отличающееся от окружающих тканей. Пятнистые (макулезные) элементы по генезу и соответственно по клиническим особенностям подразделяют на воспалительные и невоспалительные.

Появление воспалительных пятен обусловлено расширением сосудов дермы. Окраска их варьирует от бледно-розового до синюшно-красного цвета. Они исчезают при надавливании пальцем, предметным стеклом или при растягивании кожи над ними. В зависимости от размеров макул воспалительная сыпь может быть:

- розеолезная - пятна менее 5 мм, (множественные розеолы размером 1 -2 мм описываются как мелкоточечная сыпь);

- мелкопятнистая - пятна размером 5 - 10 мм;

- крупнопятнистая - пятна размером 10 - 20 мм;

- эритематозная - пятна размером более 20 мм.

Воспалительные пятна в динамике могут бесследно исчезать или оставлять после себя временную гиперпигментацию как следствие скопления меланина или шелушения (десквамация).

Невоспалительные пятна отличаются отсутствием воспалительных изменений в коже. Они надавливании пальцем, предметным стеклом или растягивании не исчезают. Среди невоспалительных пятен различают:

- геморрагические элементы обусловлены кровоизлияниями в кожу; точечные кровоизлияния называются петехиями, множественные геморрагические элементы округлой формы размером до 5 мм - пурпурой, кровоизлияния неправильной формы размерами больше 5 мм - экхимозами,. геморрагии, располагающиеся линейно, в виде полосок - вибицесом. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки - красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий, что связано с последовательным превращением гемоглобина в гематоидин и гемосидерин;

- гиперпигментированные (гиперхромные) пятна, обусловленные отложением пигмента меланина – невусы (различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет может колебаться от желтого, коричневого до черного);

- депигментированные (ахромные) элементы, обусловленые недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие, депигментированные элементы описываются как лейкодерма. Крупные, различной формы депигментированные участки кожи называются витилиго. Врожденное диффузное отсутствие или недостаточное отложение меланина в коже и волосах головы, бровей, ресниц указывает на альбинизм.

Узелок (papula) - бесполостной элемент различной формы (сферической, усеченной, остроконечной), небольших размеров (2-3 мм), возвышающийся над поверхностью кожи, плотный. Окраска папул может быть цвета неизмененной кожи или коричневой, фиолетовой, красной с синюшным оттенком, желтовато-серой. При слиянии папул между собой могут образовываться бляшки. Папулы после разрешения оставляют временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи, а в случаях инфицирования трансформируются в пустулы.

Бугорок (tuberculum) — ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи или располагающийся на ее уровне. Он внешне похож на папулу и также возникает в результате развития воспаления, клеточный инфильтрат которого охватывает всю дерму. В отличие от папул, бугорки часто подвергаются некрозу с образованием язв и последующей рубцовой атрофией кожи.

Узел (nodus) — ограниченное, плотное, округлой формы образование диаметром 5-10 см, залегающее в глубоких слоях дермы и в подкожной жировой клетчатке. Он может возвышаться над уровнем кожи или выявляться лишь пальпаторно. Нодулярные морфологические элементы кожи могут быть воспалительного генеза. В таких случаях кожа над узлом гиперемирована и болезненна при пальпации. Невоспалительные узлы могут встречаться при новообразованиях кожи. В таких случаях они безболезненны и состоят из разрастания соответствующего слоя. Нодулярные элементы могут бесследно исчезать либо изъязвляться и рубцеваться.

Волдырь (urtica) — бесполостной элемент размером от 2-3 до 10-20 мм и больше, возвышающийся над поверхностью кожи. Он развивается вследствие ограниченного остро-воспалительного отека сосочкового слоя дермы с одновременным расширением капилляров. Окраска его может быть бледно-розового или красного цвета. Она быстро и бесследно исчезает. Волдыри склонны сливаться друг с другом, что сопровождается зудом. Распространенная уртикарная сыпь называется крапивницей.

Пузырек (vesicula) — поверхностное (в пределах эпидермиса) полостное образование размером 1-5 мм, несколько выступающее над поверхностью кожи, наполненное прозрачным, чаще серозным или кровянистым содержимым. Пузырек может подсыхать с образованием корочки, либо вскрываться, что обуславливает мокнутие поверхности и возникновение эрозии. Пузырек при инфицировании трансформируется в гнойничок, а после разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно.

Пузырь (bulla) — образование, аналогичное пузырьку, но больших размеров (до 3-5 см и более), наполненное серозным или кровянистым содержимым. Располагается он не только в верхних слоях эпидермиса, но и под ним. Обратное развитие буллезных элементов подобно таковому при везикулярной сыпи.

Гнойничок (pustula) — небольшой (1-10 мм) островоспалительный элемент с гнойным содержимым, богатым лейкоцитами, белками. Он окружен розовым венчиком, который, помимо эпидермиса, может захватывать и более глубокие слои кожи. Гнойничок чаще возникает при инфицировании папул и везикул, хотя может носить и первичный характер. Пустулезный элемент, который располагается в области волосяного фолликула, называется фолликулярным, а в области протоков сальных желез — угрем (acne). После вскрытия пустулы образуется желтая корочка, затем — нестойкая гиперпигментация, а иногда — рубец.

Ко в т о р и ч н ы м м о р ф о л о г и ч е с к и м э л е м е н т а м к о ж и относят ее пигментацию и депигментацию, чешуйки, корки, эрозии, трещины, ссадины, язвы, рубцы, рубцовую атрофию, лихенификацию, вегетацию, стрии.

Гиперпигментированные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) морфологических элементов.

Гипопигментация (ложная лейкодерма) развивается после разрешения пятнисто-шелушащихся и папулезных элементов.

Чешуйка (squama) — скопление отторгающихся клеток рогового, а в ряде случаев и подлежащих слоев эпидермиса. Цвет чешуек может варьировать от грязно-серого до желтоватого и коричневого. Процесс отделения чешуек называется десквамацией. В зависимости от формы и величины чешуек различают мукообразное шелушение, (из-за мелких отрубевидных чешуек поверхность кожи кажется посыпанной мукой) и пластинчатое (роговые пластинки различных размеров, вплоть до пергаментообразных масс, отделяющихся с обширных участков кожи).

Корка (crusta) — образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков и отделяемого эрозий и язв.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, достигающий дермы и даже подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, надкостницы, кости. Она может образовываться на месте вскрытия или распада бугорков, узлов, однако может возникать и первично вследствие нарушения крово- и лимфообращения. После заживления язвы остается стойкий рубец.

Эрозия (erosio) — дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается вследствие вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Эрозии могут развиться в результате мацерации нежной кожи в области складок при выраженных опрелостях. Обычно заживление проходит бесследно, но возможна временная депигментация.

Трещины (rhagades) — линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие чрезмерной ее сухости и потери эластичности (перерастяжение, воспаление). Они обычно локализуются — в углах рта, в межпальцевых складках, на ладонях, подошвах, в области ануса. Поверхностные трещины (в пределах эпидермиса) не оставляют следов. После заживления глубоких трещин (в пределах дермы) остаются линейные рубцы.

Ссадина (excoriatio) — дефект кожи линейной формы, образующийся в результате травмы (расчесы, царапины). Ссадины могут быть поверхностными и глубокими. Заживление поверхностных ссадин проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются и, как правило, оставляют после себя рубцы.

Рубец (cicatfix) — заживление поврежденной кожи в результате образования в месте дефекта соединительной ткани. Рубец возникает после глубоких дефектов кожи вследствие изъязвления бугорков, глубоких пустул, узлов, а также после ожогов и ран. Свежие рубцы имеют красный цвет, который со временем бледнеет. Они могут быть плотными и приподнимающимися над уровнем кожи за счет гипертрофии и уплотнения соединительной ткани (келоидные рубцы). Атрофические рубцы располагаются несколько ниже уровня кожи; ткань на этом месте истончается.

Лихенификация (lichenificatio) — утолщение и уплотнение кожи, проявляющееся чрезмерным усилением кожного рисунка, гиперпигментацией, сухостью, а нередко и зудом. Чаще всего очаги лихенификации локализуются в локтевых и подколенных сгибах, в области лучезапястных и голеностопных суставов, в паховых складках.

Вегетация (vegetatio) — сосочковидное утолщение кожи, возникшее вследствие разрастания шиповидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительном воспалительном процессе. Чаще всего вегетации образуются в области папул и язв. Они склонны к эрозированию и инфицированию.

Стрии (striae) — рубцовые полоски, возникающие вследствие растягивания кожи и надрыва кориума кожи при неповрежденном эпидермисе. Они нередко образуются у детей старшего возраста, страдающих ожирением и чаще локализуются на верхней части бедер или на животе. Вначале стрии бывают светло-красного цвета, становятся серо-голубыми, а в последующем — белыми.

Следует отдельно остановиться на кожных проявлениях экссудативного диатеза, который проявляется с первого месяца жизни стойкими опрелостями в кожных складках на фоне сухости кожи и зуда. При этом могут быть гнейс или себорея, на волосистой части головы (жировые желтоватые чешуйки вокруг большого родничка и на темени), молочный струп (температурозависимое покраснение, а затем шелушение кожи щёк, уменьшающееся на улице при прохладной погоде). Для экссудативного диатез характерны эритематозно-папулезные или эритематозно-везикулярные высыпания на коже конечностей и туловища, а также строфулюс (зудящие везикулы, наполненные серозным содержимым).

 

ОСМОТР ПРИДАТКОВ КОЖИ

Придатками кожи является волосяной покров и ногтевые пластинки. К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопецией. Она может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего или нетипичного оволосения в области гениталий. При оценке волосяного покрова следует обратить внимание на степень жесткости или истончения, ломкости волос, на их цвет. У новорожденного может быть избыточно выражено лануго (эмбриональный пушок), что свойственно преждевременно родившимся детям.

Оценивая состояние ногтевых пластинок, обращают внимание на форму, цвет, плотность. Изменение формы ногтей носит название “часовые стекла”. Цвет ногтей также может быть необычным. Ногти могут быть поперечно исчерченными, истонченными. Для них могут быть характерны ломкость, слоение. О наличии феномена “часовых стекол” объективно судят по симптому ромба или Скамрота (Scamroth). Обычно между основаниями ногтей сведенных пальцев (указательных или двух других) имеется ромбовидное окошечко. При феномене “часовые стекла” оно исчезает вследствие разрастания соединительной ткани под основанием ногтя.

 

ОСМОТР СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК.

 

Данное обследование сводится к осмотру коньюктивы, полости рта, зева, носа.

Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу и определяют степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия), а также изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). При этом обращают внимание на наличие или отсутствие гнойных выделений, на состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивают состояние склер, кожи век, ресниц, величину и форму зрачка.

Осмотр полости рта и зева как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При это должно быть достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие или отсутствие “заед”, хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, нёба, дёсен, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык, после с помощью шпателя язык приподнимают и осматривают подъязычную область. В последнюю очередь при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева ребенок высовывать язык, издавать какие-либо звуки (типа “а-а-а”). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. В этом случае при остмотре можно выявить только наличие или отсутствие налётов, но нельзя сделать детальную оценку о состоянии зева. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин — они кажутся большими, чем в действительности. Вслучаии необходимости детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать. Для этого мать или помощник исследователя сажают ребенка на колени спиной к себе и ноги фиксируют между своими коленями помощника, держа правой рукой держа туловище и руки, левой — голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), степень их чистоты (высыпания на слизистых, или энантемы), наличие (отсутствие) молочницы, афтозных изменений, а также степень влажности, состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие либо отсутствие кариеса, изменение прикуса). Обращают внимание на цвет, степень влажности, чистоты языка, выраженности его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), на наличие (отсутствие) “географического” рисунка. При осмотре миндалин учитывают их размеры, степень гиперемии, наличие (отсутствие) рубцовых изменений, налётов, казеозных пробок. Гипертрофии небных миндалин I степени имеет место, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева; II степени — если они занимают 1/2 этого расстояния; III степени — когда соприкасаются друг с другом. Кроме того, обязательно обращают внимание на состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого на задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, должен приподнять кончик носа ребенка большим пальцем правой руки, левой рукой отклонить назад и за фиксировать его голову, после чего отменить состояние слизистой, наличие (отсутствие) выделений, степень свободы носового дыхания у ребенка. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос и поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), распологающихся позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, к снижению слуха, храпа во время сна, нарушению процесса формирования прикуса, к развитию дизартрии, а также к характерным изменениям выражения лица: скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот толстые губы.

 

ПАЛЬПАЦИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

 

Пальпация кожи должна быть поверхностной. С её помощью определяют влажность, температуру кожи, толщину подкожно-жирового слоя, эластичность, наличие возможной гиперстезии кожных покровов. При пальпации воспалительных инфильтратов, (нужно проводить крайне осторожно), необходимо внимательно следить за мимикой ребенка.

Легким поглаживанием (лучше тылом кистей исследующего) симметричных участков тела определяют влажность кожи. Она может быть умеренной или повышенной в следствии усиленного потоотделения (гипергидроз). Может констатироваться сухость и даже шероховатость кожи. Особенно важно определить влажность в подмышечных областях, на ладонях и подошвах у детей препубертатного и пубертатного возраста. Определение влажности в области затылка имеет значение у детей грудного возраста. Обычно отмечается умеренная влажность кожных покровов.

Температура кожи у больных детей может быть повышенной или пониженной, что зависит от общей температуры тела. Для объективного определения проводят термометрию. Возможно также местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает в области воспаленных участков, при поражении суставов, похолодание конечностей — при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.

Общее представление о количестве и характере распределения подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка. Однако окончательное суждение можно сделать только после пальпации, причем не на одном участке тела, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах бывает неравномерным.

Толщину подкожного жирового слоя определяют, захватив большим и указательным пальцами руки кожу и подкожную жировую клетчатку в складку.

Выраженность подкожного жирового слоя определяют по толщине четырех складок, по Brook (1971), приблизительно оценивая “на глаз” толщину складки, или с помощью специального измерительного циркуля – калипера. При этом необходимо следить, чтобы складка была образована не только кожными покровами, но и всей подкожной жировой клетчаткой. Захватывать кожу и подкожную клетчатку надо перпендикулярно изолиниям человеческого тела. Стандартными точками для измерения толщины подкожных жировых складок по Brook являются:

1. Область над m. biceps — измеряется толщина складки, параллельной плечевой кости, над двуглавой мышцей плеча.

2. Область над m. triceps — определяется толщина складки, параллельной плечевой кости, над трехглавой мышцей плеча.

3. Область “subscapularis” — определяется толщина складки, параллельной углу лопатки, в подлопаточной области.

4. Область “suprailiaca” — измеряется толщина складки, параллельной пупартовой связке, под горизонтальной линией, проходящей через пупок и над линией, соединяющей передние верхние гребешки подвздошных костей.

Обычно подкожный жировой слой несколько толще на животе, тоньше на груди. У детей в возрасте до трех лет он составляет примерно 0,8-1,5-см (полученную величину делят пополам).

Результаты исследования можно оценивать по таблицам, отражающие центильное распределение суммы толщины складок (в миллиметрах) в указанных четырех стандартных точках.

Помимо количественной оценки отложения жира (достаточное, избыточное, недостаточное), обязательно оценивают распределение подкожного жирового слоя. Оно может быть непропорциональным. При пальпации следует обращать внимание не только на количество, но и на качество подкожного жирового слоя, на его консистенцию. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, может отмечаться диффузное уплотнение кожи, охватывающее всю подкожную жировую клетчатку — склерема. Наряду с уплотнением кожи может быть и отечность подкожного жирового слоя — склередема. Последняя локализуется в области бедер, голеней, стоп, нижних отделов живота, гениталий и характеризуется тестоватой консистенции и твердеющей припухлостью кожи. Кожа над измененными участками становится бледновато-цианотичной, холодной на ощупь, не собирается в складку. Отечность отличается от уплотнения тем, что при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, чего не бывает при уплотнении.

Интегральной оценкой, отражающей эластичность соедини-тельнотканных структур, содержание жидкости во внутриклеточном, интерстициальном и сосудистом пространствах, служит тургор мягких тканей. Наибольшее значение он имеет у маленьких детей (примерно до трех лет). Определение тургора мягких тканей проводится при максимальной расслабленности мышц ребенка (в положении лежа) путем сдавливания всех мягких тканей в симметричных участках на внутренней поверхности плеча и бедра. При этом оценивают сопротивление и упругость сдавливаемых рукой тканей, которое и называется тургором. Если при этом ощущяется вялость или дряблость кожи, то тургор ткани мягких тканей считается сниженным.

Эластичность кожи определяется путём собирания в складку кожи на тыле кистей. Если после этого действия кожа расправляется сразу, значит она эластична, если же складка в течение 1–2 с сохраняется – эластичность кожи снижена.