Исследование органов пищеварения

Общий осмотр живота

 

Осмотр живота целесообразно проводить в разных положениях обследуемого - стоя, лежа на спине или на боку. При этом необходимо обратить внимание на форму живота, на его симметричность. У детей с различными типами телосложения форма живота разной: у астеников он несколько втянут, у гиперстеников - слегка выпячен. Увеличивается живот при множестве заболеваний. У детей раннего возраста легко и быстро развивается метеоризм; при этом живот равномерно увеличен, а кожа его кажется натянутой. В случае значительного увеличения печени и/или селезенки, а также опухолевого поражения органов брюшной полости живот увеличен неравномерно - выпячивание отмечается с одной стороны, отчего он кажется асимметричным. При асците живот увеличен значительно и напоминает надутый воздушный шар, кожа его при этом натянута и отличается характерным блеском. При асците незначительной степени форма живота меняется в зависимости от положения тела ребенка: в вертикальном положении живот выпячивается преимущественно в нижних отделах, в горизонтальном – уплощается в околопупочной области и выпячивается в стороны боковых отделах. Расширение живота с боков при сочетании метеоризма с гипотонией брюшной стенки создает впечатление так называемого лягушачьего живота. Во время осмотра обращают внимание на состояние пупка и складок живота. При метеоризме и асците пупок выпячен из-за растяжения пупочного кольца и повышения внутрибрюшного давления, а складки на коже живота отсутствуют, так как она растянута. При ожирении увеличение живота более равномерное, но сочетается с втяжением пупка и наличием видимых жировых складок живота.

На следующем этапе общего осмотра живота оценивают степень его участия в акте дыхания. При воспалении органов пищеварения, особенно с вовлечением в процесс брюшины, можно без труда заметить отставание участие одной стороны брюшной стенки в акте дыхания, ограничение дыхательных экскурсий надчревной области или других участков живота. Полное отсутствие дыхательных движений живота свидетельствует о тяжёлой патологии органов. Причём в первую очередь следует предполагать перитонита, перфоративной язвы желудка.

В дальнейшем необходимо обратить внимание на видимую перистальтику, которая усиливается при наличии препятствия для нормального пассажа содержимого желудка и кишок (например, симптом "песочных часов" при пилоростенозе). Выраженная венозная сеть на передней стенке живота свидетельствует о развитом коллатеральном кровообращении вследствие затруднённого оттока крови по системе воротной или нижней полой вен.

При внимательном осмотре живота можно обнаружить изменения окраски, пигментацию, "мраморность" кожи, признаки грыжи (пупочной, белой линии живота, боковой стенки, паховой).

Для правильного определения положения нижнего края печени следует применять легкую и неглубокую пальпацию, оказывающую незначительное влияние на перемещение органа в подреберье. В момент вдоха больного нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам правой руки врача, встречается с ними и, соскальзывая с пальцев, становится ощутимым.

Перед пальпацией для ориентировочного определения положения нижнего края печени проводят перкуссию по среднеключичной линии снизу вверх до появления притупления звука. Чтобы повысить эффективность пальпации органа, врач ладонью левой руки обхватывает правую поясничную область ребенка, а большим пальцем этой же руки осторожно надавливает сбоку и спереди на нижние реберные дуги. Пальпацию проводят по среднеключичной, переднеподмышечной и срединной линиям живота. С этой целью врач ладонь правой руки кладет на живот по среднеключичной линии ниже на 2-3 см ориентировочно определенного перкуссией нижнего края печени, едва согнув фаланги пальцев, причем последние должны быть расположены перпендикулярно к нижнему краю печени. Пальпацию проводят в несколько косом направлении - снизу вверх слева направо, в направлении, перпендикулярном к нижнему краю печени. Врач несколько вдавливает кончики пальцев в брюшную стенку (на 1 - 1,5 см) и просит ребенка глубоко дышать. Во время вдоха печень движется навстречу неподвижно стоящим пальцам руки врача, встречается с ними, огибает концевые фаланги и выскальзывает из-под них. При безуспешном определении нижнего края печени пальпирующий должен переместить руку на 1 - 2 см выше.

Аналогичные действия проводят и по переднеподмышечной, а также срединной линиям живота.

В тех случаях, когда врачу нужно определить размеры печени (насколько она выступает из подреберья) только при помощи пальпации, ее целесообразно начинать в правой подвздошной области. При несоблюдении этого условия возможны диагностические ошибки, так как пальпирующая кисть может продвигаться вверх по печени (минуя ее край) вплоть до реберной дуги и у врача может создаться неверное представление об истинных размерах печени больного.

Во время пальпации определяют форму и очертания нижнего края печени, ее консистенцию и наличие болезненности. Край неизмененной печени плотно-эластичной консистенции, острый, безболезненный.

Увеличение размеров печени (гепатомегалия) имеет место при многих заболеваниях человека. Чаще всего таковыми являются поражения собственно гепатобилиарной системы (гепатиты, циррозы печени, амилоидоз, паразитарные заболевания печени, патология желчеотделения - холестаз), нарушения кровообраще­ния (пороки печени, сердечная недостаточность), болезни кроветворной системы (лейкозы) и т.д.

Уменьшение размеров печени - прогностически крайне неблагоприятный фактор - бывает при дистрофических процессах (цирроз печени), при гепатонекрозах.

В случае тяжелых поражений печени частым симптомом является асцит. Поэтому пальпаторное определение жидкости в брюшной полости (симптом флюктуации) имеет большое значение. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны, флюктуации. Чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке и петлям кишечника, помощник врача должен положить ладонь ребром на середину живота и слегка нажать. Данным приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке и кишечнику.

Желчный пузырь у здоровых детей обычно не прощупывается. Он становится доступным лишь при его увеличении. В случае патологических изменений со стороны желчевыводящих путей диагностическое значение имеют следующие симптомы:

- Симптом Георгиевского - Мюсси (френикус-симптом) - при сравнительном надавливании (т.е. сначала с левой, а затем с правой стороны тела) между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность в правом подреберье, и возможно, в области правого плеча.

- Симптом Глинчикова - при сравнительной толчкообразной пальпации возникает напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья.

Симптом Захарьина - болезненность при надавливании указательным или средним пальцем в проекции желчного пузыря.

- Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье в проекции желчного пузыря, т.е. в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой.

- Симптом Ляховицкого - при слабом надавливании пальцем на конец или край мечевидного отростка грудины ребенок испытывает боль.

- Симптом Мэрфи - больной сидит спиной к врачу, врач постепенно вводит руку вглубь правого подреберья; при соприкосновении с желчным пузырем, особенно на вдохе ребенка или при выпячивании живота, появляется болезненность. В положении больного лежа на спине врач располагает руку по краю реберной дуги, большой палец осторожно вводится под правую реберную дугу в проекции желчного пузыря; на вдохе ребенка возникает боль и вдох рефлекторно прекращается.

- Симптом Оппенгейма - болезненность при пальпации остистых отростков грудных позвонков.

- Симптом Ортнера - Грекова - болезненность при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (поколачивание производится сначала по левой, а затем по правой реберной дуге).

- Симптом Раздольского - Лепинэ - локальная болезненность при поколачивании согнутыми пальцами в проекции желчного пузыря.

- Симптом Сквирского - появление болезненности в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника на уровне 9–11-го грудных позвонков.

- Симптом Яновера - рука врача устанавливается слева на уровне пупка больного и производится толчок вправо и вверх (в сторону правого подреберья); симптом считается положительным при иррадиации болезненности в область правого подреберья.

Пальпация селезенки проводится обычно в двух положениях больного - на спине и на правом боку. Методика пальпации в положении пациента на спине аналогична пальпации печени. Если в положении больного на спине ее не удается прощупать, ребенка укладывают на правый бок со слегка согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки) и левую руку ребенка отводят за его голову. Правую ногу вытягивают вдоль туловища, а левую слегка сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Врач находится справа от больного и ладонь левой руки укладывает плашмя на левую половину его грудной клетки между левыми YII–X-м ребрами по подмышечной линии, слегка надавливая на грудную клетку и тем самым способствуя приближению селезенки к пальпирующей руке, а также увеличению экскурсии левого купола диафрагмы. Правую руку врач располагает плашмя на животе больного параллельно левой реберной дуги таким образом, чтобы кончики слегка согнутых пальцев находились в углу между X и XI ребрами. Затем, предложив ребенку сделать глубокий вдох, на выдохе его слегка надавливает пальцами на стенку живота. В этот момент селезенка, опускаясь навстречу пальпирующей руке, упирается в ногтевые фаланги пальцев и соскальзывает с них.

Пальпация селезенки позволяет определять ее размеры, форму, консистенцию, характер края и поверхности, а также выявить смещаемость и болезненность органа. У здоровых детей селезенка не пальпируется. Она прощупывается лишь в том случае, если увеличена в 1,5-2 раза. Увеличение селезенки (спленомегалия) бывает при хронических заболеваниях печени, болезнях крови (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогранулематоз), нарушениях обмена веществ (болезнь Гоше, Ниммана-Пика), инфекционных и паразитарных болезнях, при травмах органа и т.д.

Пальпация желудка производится в положении больного лежа со свободно вытянутыми ногами и протянутыми вдоль туловища руками. Правую руку врач кладет плашмя на его живот в эпигастральной области, осторожно совершает ею движения, отвлекая ребенка, слегка согнутыми кончиками сложенных вместе пальцев отодвигает кожу вверх на выдохе ребенка, постепенно проникает вглубь живота, достигает задней стенки брюшной полости и скользит по ней согнутыми пальцами Желудок сначала скользит с пальпирующими пальцами, затем выскальзывает из-под них, что дает возможность получить представление о форме, величине и консистенции прощупываемого органа.

При пальпации большой кривизны желудка правая рука постепенно прощупывает всю эпигастральную область, проникая как можно глубже, вплоть до позвоночника, выше (возможно, и ниже - при опущении желудка) пупка, до тех пор, пока не будет прощупываться мягкий валик, располагающийся на позвоночнике и на расстоянии 10-12 см по бокам от него. В этот момент иногда может выслушиваться звук, напоминающий плеск или урчание. Большая кривизна прощупывается у детей достаточно редко.

Обычно привратник и часть желудка находятся за левой долей печени и не пальпируются. Однако в ряде случаев привратник располагается ниже и может прощупываться за правой прямой мышцей живота ниже края печени.

При проведении дифференциальной диагностики пальпирующийся привратник отличают от поперечно-ободочной кишки на основании следующих признаков: привратник всегда прощупывается на 4-8 см выше нижней границы желудка, в то время как поперечно-ободочная кишка всегда располагается ниже ее; при расположении привратника под печенью перкуторно в этой зоне выявляется абсолютная тупость, а при расположении под печенью или в ее области поперечно-ободочной кишки - притупленно-тимпанический звук.

Очень редко удается прощупать части двенадцатиперстной кишки. Для уточнения локализации этой кишки используют параметры топической проекции ее на переднюю брюшную стенку. Она проецируется в квадрате, стороны которого составляют: сверху - горизонтальная линия, идущая через пупок, справа - вертикаль, проходящая на 3-4 см правее белой линии, слева-вертикаль, проходящая на 2 см левее ее (В. И. Валькер, 1924). Луковица двенадцатиперстной кишки проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с биссектрисой угла, образованного линиями, идущими от мечевидного отростка к пупку и от пупка по касательной к правому реберному краю (К. А Аскамбаева, 1971). Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую (связка Трейтца) проецируется по латеральному краю левой прямой мышцы живота на 4-5 см выше пупка.

Кроме того, при заболеваниях гастродуоденальной зоны целесообразно определять ряд симптомов, имеющих диагностическое значение.

- Болевые точки Боаса - болезненность при надавливании на поперечные отростки 10 – 12 грудных позвонков.

- Симптом Василенко - шум плеска справа от срединной линии живота. Симптом положительный при расширении препилорической части желудка.

- Симптом Менделя (“молоточковый симптом”) – появление болезненности при нанесении отрывистых ударов согнутыми пальцами по эпигастральной или пилородуоденальной зоне. Симптом положитедьный при вовлечении в патологический процесс пристеночного листка брюшины.

- Болевая точка Опенховского – болезненность при надавливании на остистые отростки YII–X грудных позвонков. Симптом положительный при язвенной болезни.

Пальпацию поджелудочной железы целесообразно проводить натощак, после дефекации или очистительной клизмы. Она прощупывается в случае ее поражения, т.е., увеличения. Для облегчения пальпации создают искусственный лордоз – подкладывают под поясницу больного валик или его кулаки. Перед пальпацией сначала ориентировочно определяют расположение поджелудочной железы по линии, соединяющей точку Де-Жардена справа и точку Мейо-Робсона слева. Первая точка (зона проекции головки поджелудочной железы) располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 4–5 см от пупка. Вторая точка (зона проекции хвоста поджелудочной железы) располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги.

Приступая к пальпации, врач правую руку устанавливает по наружному краю левой прямой мышцы живота, чуть выше линии проекции поджелудочной железы и направляет пальцы к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе больного. При этом пальпирующие пальцы, достигая позвоночника, пальпируют железу, имеющую вид плотной ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпацию можно производить бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения, создающегося при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в брюшную полость. Пальпацию можно производить на правом боку, а также в положении больного сидя.

При остром поражении поджелудочной железы у детей могут выявляться следующие симптомы.

- Симптом Грея - Тернера – цианоз или зеленоватый цвет кожи на боковых стенках живота.

-  Симптом Грюнвальда – экхимозы или петехии вокруг пупка.

- Симптом Куллена – желтовато-цианотическая окраска кожи вокруг пупка.

- Симптом Лагерлефа – цианоз кожи лица и конечностей.

- Симптом Мондора – фиолетовые пятна на коже лица и туловища.

- Симптом Хальстеда – цианоз отдельных участков кожи передней поверхности живота.

- Симптом Раздольского – появление зоны кожной гиперестезии в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота при проведении легкой перкуссии пальцами или молоточком. Симптом положителен при остром и при обострении хронического панкреатита.

При заболеваниях поджелудочной железы выявляются следующие болевые точки.

- Точка Де-Жардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 4–5 см от пупка. Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

- Точка Кача – располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4–7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

- Точка Мейо - Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) - располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

- Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) – область проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести биссектрису угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок, то зона Шоффара располагается на расстоянии 3–5 см вверх от пупка, между биссектрисой и срединной линией. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов представляет значительные затруднения. Она производится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). С этой целью врач пальцы правой руки вводит в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота последовательно в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов, направляя их к позвоночному столбу, а затем делает ими скользящее движение сверху вниз. В норме у здорового ребенка мезентериальные лимфоузлы не пальпируются; они увеличены при мезадените, опухолевых образованиях, при болезнях крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и некоторых инфекционных заболеваниях.

 

Перкуссия органов брюшной полости

 

Перкуссия печени по М.Г. Курлову

Для определения положения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Ее проводят сверху вниз. Перкуторная граница отмечается по верхнему краю пальца – плессиметра.

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой среднеключичной линии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени по срединной линии проводят перпендикуляр от верхней границы печени по правой среднеключичной линии к срединной линии живота.

Для выявления нижней границы печени проводят аналогичное выстукивание по правой среднеключичной линии и срединной линии живота снизу вверх также методом тихой перкуссии. Перкуторная граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. После этого можно определить первый и второй размеры печени:

- расстояние от верхней до нижней границ печени по правой среднеключичной линии;

- расстояние от условной верхней до нижней границ печени по срединной линии живота.

Далее выявляют нижний край печени по косой линии путем перкуссии по краю левой реберной дуги в медиальном направлении до момента притупления перкуторного звука;

- расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии живота до нижней границы по левому реберному краю.

 

Таблица3.

 Размеры (в см) печени в зависимости от возраста (по М.Г. Курлову)

 

Линии измерения	Возраст, лет
	1 - 3	4 - 7	8 - 12	Старше 12
Правая среднеключичная Срединная Левая косая	5 4 3	6 5 4	8 7 6	10 9 8

 

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (Табл.3). Они уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличиваются в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

 

Перкуссия селезенки.

 

 Этот метод позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезенки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезенки. Аналогичным образом обнаруживается ее задняя граница, однако она выявляется не всегда отчетливо.

В норме передняя граница селезенки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница - за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезенки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не должен опускаться ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста (Табл.4).

Таблица 4.

 Размеры селезенки (в см) в зависимости от возраста

 

Линия измерения	Возраст
	Дошкольники	Школьники	Взрослые
Длинник Поперечник	3-4 2-3	5-7 3-5	6-8 4-6

 

Обследование анальной области

 

Заключительным этапом объективного исследования системы органов пищеварения является обследование анальной области. При этом необходимо обратить внимание на ее состояние (трещины, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тканей, очаги депигментации, влажность и мацерация кожи вокруг ануса, выпадение и выбухание слизистой оболочки, зияние ануса, полипы, геморроидальные узлы). Дополнительно для осмотра сфинктерной зоны ягодицы растягивают в стороны, чтобы можно было увидеть воспаление этой зоны, расщепление геморроидального сплетения, узлы и трещины (чаще в задней поверхности анального канала).

В случае необходимости следует провести пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки.

Осмотр проводят при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре. Пациент укладывается на спину на кушетку или на гинекологическое кресло. Ноги у него должны быть разведены так, чтобы была хорошо видна анальная область. Врач надевает на руку перчатку и указательный палец смазывает вазелиновым маслом или глицерином, затем осторожно вводит его в анальный канал и производит исследование - определяет тонус произвольного сфинктера, силу сжатия им пальца, высоту стояния сжимающего кольца. Далее производится осмотр по окружности с целью выявления утолщений, неровностей, рубцов, инфильтратов, трещин, свищей, опухолей и полипов, состояния предстательной железы у мальчиков.

Если прощупывается округлое образование, нужно по возможности выяснить его форму, размеры, консистенцию, подвижность и связь с соседними органами и тканями. При выведении пальца из прямой кишки необходимо обратить внимание на следы крови, слизи, гноя на перчатке.

Пальцевое исследование прямой кишки - простой, доступный и информативный метод, поэтому использовать его при осмотре обязательно. При выявлении патологического процесса необходимо дать ему точное расположение по схеме циферблата часов.

Затем выявляют анальный рефлекс. С этой целью раздражают кожу и слизистую анального канала головкой булавки, палочкой, свернутой бумажкой или другими тонкими предметами, в результате произвольный (наружный) жом сокращается, что хорошо видно, причем отмечается втяжение заднего прохода. Повышенный рефлекс может приводить к сокращению ягодичных мышц, а также сфинктера влагалища (у девочек). Анальный рефлекс вызывается у всех здоровых людей. Он снижен (иногда полностью отсутствует) у пациентов, страдающих выпадением прямой кишки и недержанием кала, и вообще исчезает при длительных заболеваниях, сопровождающихся мацерацией перианальной кожи и нарушением ее иннервации.