2020-08-05
129
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с сердечной астмой. Очень важно не забывать, что признаки бронхиальной астмы – свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха – могут быть следствием отека и спазма бронхов, возникшего на фоне острой коронарной недостаточности, гипертонического криза и т.д., т. е. в тех случаях, когда можно думать о возникновении левожелудочковой недостаточности и сердечной астмы, сопровождающейся спазмом бронхов и отеком их слизистой оболочки. При хронических заболеваниях легких, например, при хроническом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе и легочном сердце, нередко наступают периоды резкого усиления одышки; отличить их от приступа бронхиальной астмы помогает отсутствие ярких признаков последнего (внезапное начало, энергичное участие вспомогательной мускулатуры в фазе выдоха, свистящие, «музыкальные» хрипы на фоне резко затрудненного выдоха). В этих случаях нет эозинофилии в крови и мокроте.
Иногда может возникнуть необходимость дифференциации приступа бронхиальной астмы и так называемой стенотической одышки, возникающей при рубцовом сужении гортани или бронхов. Сужение их просвета вследствие сдавления извне опухолью, аневризмой, попадания в трахею или бронхи инородного тела. Такая одышка имеет инспираторный характер (длительный шумный вдох, сопровождающийся втягиванием межреберных промежутков, надгрудинной и надключичных ямок), нет острой эмфиземы легких и других характерных симптомов бронхиальной астмы.
|
|
|
Наконец, приступы удушья у нервнобольных («истерическая одышка») протекают без ортопноэ (больные могут лежать), частое поверхностное дыхание не сопровождается свистящими хрипами и резко удлиненным выдохом, общее состояние больных остается удовлетворительным.
| Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы 1. Прекратить контакт с аллергеном. 2. Вызвать бригаду «скорой помощи». 3. Расстегнуть одежду, открыть окна, двери. 4. Два вдоха дозированного аэрозоля (сальбутамол, астмопентберотек). При необходимости процедуру через 10 мин. повторяют. 5. Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в течении 10-15 мин. 6. Спазмолитики: атропина сульфата 0,1 % 0,5 мл; папаверин 2% 2,0 мл в/м 7. Введение в/в 0,1% раствора адреналина 0,5 - 1.0 мл. 8. Антигистаминные средства (супрастин, тавегил) 2,0 мл в/в струйно; 9. Ввести 60-90 мг преднизолон в/в. 10. При неэффективности вызвать бригаду скорой помощи |
Профилактика
Перед стоматологическим вмешательством
1. Тщательный сбор анамнеза.Выясните наличие и тяжесть астмы, эффективность медикаментозной терапии, провоцирующие факторы приступов, госпитализации из-за обострений астмы и использование системных кортикостероидов. Выясните аллергены провоцирующих бронхоспазм.
|
|
|
2.У больных с приступами БА провести лабораторный контроль уровня АТ и содержания Ig и биологическую пробу с предполагаемыми анестетиками (РСК); за 13 ч до вмешательства ввести 5 мг преднизолона внутрь, за 6 ч и за 1 ч до операции — 10 мг преднизолона внутрь или 60 мг внутривенно.
3. Важно, чтобы пациенты с астмой имели с собой собственные ингаляторы/медикаменты во время лечения у стоматолога. Рекомендовать пациенту принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор.
4. Если у больного – астматика нет с собой ингалятора, убедитесь, что ингалятор имеется в неотложном наборе или отложите лечение.
5. Обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента).
6. При проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций, непродолжительное время ожидания приема.
6. Проветрить кабинет, т.к. следует учитывать возможность развития бронхоспазма при использовании медикаментов и материалов, имеющих резкий запах или раздражающих слизистые оболочки (эфир, пластмассы и т. д.).
Во время стоматологического вмешательства
1. При проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии, использование адекватных методов обезболивания.
2. Не использовать для обезболивания артикаин, противопоказанный при бронхиальной астме.
3. Осуществлять тщательный подбор местно-анестезирующих средств: при наличии в анамнезе аллергии на парагруппу следует использовать местные анестетики, не содержащие в качестве стабилизатора парабен.
4. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно-обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства.
5. При необходимости провести премедикацию успокаивающими средствами (например, препаратами бензодиазепинового ряда) и антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, фенкарол).
6. Не применять для предоперационного и послеоперационного обезболивания ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой «аспириновой астмы») и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (в частности, морфин, индометацин).
7. Во время стоматологического вмешательства при возбуждении может возникнуть приступ астмы. При использовании медикаментов и материалов с резким запахом, возможно так же развитие бронхоспазма.
После стоматологического вмешательства
1.Наблюдение за состоянием пациента в течение 30 мин после приема.
Сахарный диабет
Сахарный диабет по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - это состояние продолжительного повышения уровня сахара в крови, которое может быть вызвано рядом внешних и внутренних факторов. Само заболевание обусловлено абсолютным (полным) и релятивным (относительным) недостатком инсулина, который приводит к нарушению углеводного (сахарного), жирового и белкового обмена.
Этиология
В настоящее время большое значение в развитии сахарного диабета придается наследственной предрасположенности. Провоцируют его возникновение злоупотребления продуктами, богатыми углеводами и жирами, ожирение, физические и нервно-психические травмы, инфекции и интоксикации, острый и хронический панкреатит, некоторые эндокринные заболевания (акромегалия, болезнь Иценко - Кушинга, диффузный токсический зоб и др.). Сахарный диабет может развиться после панкреатэктомии, при кистозе поджелудочной железы и некоторых вирусных заболеваниях (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит).
|
|
|
Патогенез чрезвычайно сложен. В развитии сахарного диабета ведущая роль принадлежит относительной (внепанкреатической) или абсолютной (панкреатической) недостаточности инсулина. Механизм развития сахарного диабета при акромегалии, гигантизме связан с повышенной продукцией соматотропина, который тормозит образование жира из углеводов и окисление глюкозы в тканях, способствует повышенной продукции глюкагона и увеличению свободных жирных кислот. Развитие стероидного диабета при болезни Иценко - Кушинга обусловлено повышенной продукцией кортикотропина и гликокортикоидов, а диабет при диффузном токсическом зобе является следствием повышения образования тиреоидных гормонов. Способствует развитию сахарного диабета также гиперпродукция катехоламинов, что бывает при повторных стрессовых воздействиях, феохромоцитоме.
Врач-стоматолог обязан помнить о возможности развития у таких пациентов коматозного состояния. Это может быть следствием выброса в кровь большого количества адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к развитию гипергликемической комы. После хирургического вмешательства, вследствие ангиопатии, снижение иммунобиологических свойств организма, наблюдается замедленный процесс заживления раны и развитие инфекции. В результате хронического ДВС - синдрома у больных сахарным диабетом после операции наблюдаются ранние и поздние кровотечения.
Гипогликемия.
Причины:
1. Результат увеличения обычной дозы инсулина;
2. пропущенного приема пищи;
3. приема алкоголя;
4. увеличения физической нагрузки.
Клиническая картина
1. Быстрое начало. Тремор. Тревога.Чувство голода. Головокружение. Головная боль. Неадекватное поведение (в том числе агрессия).Быстрая потеря сознания.
2. Пульс частый, хорошего наполнения. Кожа влажная. Тонус мышц повышен.
3. Запаха ацетона изо рта нет.
| Алгоритм неотложной помощи при гипогликемии: 1. Прекратите прием, манипуляции. 2. Пациент в сознании - глюкоза внутрь (таблетки, сироп, сладкие напитки), дать съесть кусочек сахара, варенья или меда. 3. Пациент без сознания, не контактен - вызвать СМП. 4. Уложите пациента на горизонтальную поверхность. Глюкагон (1 мг в/м). Нет эффекта - в/в струйно 40-60 мл 40% глюкозы. Преднизолон в/м 30-60 мг или гидрокортизон 75 – 100 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы. 5. Госпитализация. Вопрос решает врач СМП. |
Профилактика.
|
|
|
Перед стоматологическим вмешательством
1. Назначьте и примите пациента с диабетом в первую очередь.
2. Тщательно собрать анамнез у больных сахарным диабетом (соберите анамнез о предыдущих гипо- и гипергликемиях, частоту и дату последней госпитализации). Выясните степень тревожности пациента. Гипогликемия чаще возникает у тревожных лиц, которые питаются нерегулярно. Гипогликемия отмечается намного чаще, чем гипергликемия. Убедитесь, что пациент принимал пищу перед визитом к стоматологу.
3. Обратите внимание на предыдущие анализы крови и мочи на сахар. Оцените степень контроля глюкозы крови у больного диабетом, вариабельность уровня глюкозы крови. Выясните, когда последний раз пациент консультировался у эндокринолога. У больных, с декомпенсированным СД стоматологические вмешательства при неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях. Без лечения состояние ухудшается с развитием комы и судорог.
4. Убедитесь в том, что в день лечения пациент принял обычно используемые антидиабетические препараты.
5. Все стоматологические манипуляции проводить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина.
6. Врач-стоматолог должен знать особенности данной группы пациентов (тщательный выбор успокаивающих средств,для премедикации, создание хорошего психологического климата на приеме и т. д.).
7. Внимательно ознакомиться с инструкцией используемого препарата для обезболивания, особенно разделы, посвященные противопоказания, фармакологические взаимодействия и осложнения.
Во время стоматологического вмешательства
1. Для местной анестезии использовать препараты без адреналина или содержание в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин. Использовать анестетики без ВК. Адреналин противопоказан. Карпулированные препараты: Scandonest 2 % noradrenaline (на основе мепивакаина с норадреналином), Scandonest 3 % plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах)
После стоматологического вмешательства
1.Наблюдение за состоянием пациента в течение 30 мин после приема.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ( диабет ическая кетоацидотическая) кома - возникает как осложнение сахарного диабета, который развивается вследствие недостаточности в организме инсулина (при несвоевременном распознавании заболевания, отсутствие лечения, при недостаточном введении инсулина, нарушении режима питания, острых инфекционных заболеваниях).
Клиническая картина
1.чувство голода;тремор;головная боль;тошнота;жажда;медленно нарастает коматозное состояние; постепенно, в течение нескольких часов, дней;
2.запах ацетона изо рта; сознание заторможено вплоть до его потери; тонус мышц снижен, рефлексы замедлены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Температура тела понижена, кожа бледная, сухая, с выраженным диабетическим румянцем на щеках, слизистые сухие, ярко-красного цвета; глубокое «шумное» дыхание; пульс частый, нитевидный, АД низкое;
3.в крови – высокий уровень глюкозы (гипергликемия), в моче - глюкозурия, ацетонурия, высокая удельная масса мочи – гиперстенурия;
Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!
