Алгоритм оказания неотложной помощи

-вызвать бригаду СМП - контроль пульса и АД, температуры, ЧДД --в/в струйно 20-30 мл 40% раствора глюкозы, затем -в/в струйно 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината -витамин В1 1мл в/в -0,5-1мл 0,1% раствора атропина подкожно -внутривенно 2-4 мл кордиамина -милдронат 250 мг в/в

ПРИМЕЧАНИЯ. Обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилятации. Внутривенное введение трийодтиронина противопоказано из-за риска сердечно - сосудистых осложнений. Левотироксин в больших дозах может вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Госпитализация в эндокринологическое отделение или отделение реанимации терапевтического стационара в положении лёжа.

 

Профилактика

 

Перед стоматологическим вмешательством

1.Обязательна консультация эндокринолога.

2.При пораженных формах гипотиреоза стоматологическое вмешательство лучше проводить в условиях стационара на фоне комплексного лечения данного заболевания.

Во время стоматологического вмешательства

1.Не рекомендуется удаление сразу нескольких зубов.

После стоматологического вмешательства

1.Наблюдение за состоянием пациента в течении 30 мин после приема

Нарушение гемостаза

Гемофили́я (от др.-греч. αἷμα — «кровь» и др.-греч. φιλία — «любовь») — редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции (процессом свёртывания крови); при этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, даже при незначительной травме. Больные с тяжёлой формой гемофилии подвергаются инвалидизации вследствие частых кровоизлияний в суставы (гемартрозы) и мышечные ткани (гематомы). Гемофилия относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза (коагулопатия). Гемофилией именуется группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX.

 

Этиология: наследственные заболевания (гемофилии А и В наследуются по Х-рецессивному типу – болеют преимущественно мужчины, гемофилия С наследуется аутосомно – болеют и мужчины, и женщины).

Патогенез: дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости). В зависимости от уровня концентрации в крови пациента фактора VIII или фактора IX различают 4 формы заболевания: тяжелую форму, проявляющуюся ранним проявлением кровоточивости, выраженным геморрагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы; форму средней тяжести, впервые проявляющуюся в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными кровотечениями и другими осложнениями. Уровень фактора VIII или фактора IX у таких пациентов находится в пределах от 3,1 до 5 %; легкую форму, отличающуюся более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обычно возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В абсолютном большинстве наблюдений геморрагический синдром у пациента отсутствует; скрытую (латентную) форму, которая длительное время может протекать бессимптомно и выявляется лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень фактора VIII или фактора IX в крови данных пациентов находится в пределах от 10,1 до 25 %. Вмешательство пациенту с гемофилией формы А или В любой степени тяжести операция может быть выполнено только в условиях стационара после предварительной консультации гематолога и проведения специальной предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка у пациентов с гемофилией формы А или В базируется на своевременном и адекватном введении препаратов VIII или IX фактора свертывания крови, получаемого из донорской крови. Специальная гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела пациента, тяжести течения основного заболевания (гемофилии), метода лечения и вида оперативного вмешательства. 

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается в детском возрасте, болеют преимущественно мальчики (кроме гемофилии С); легкая форма гемофилии может начинаться в юношеском возрасте

- первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек

- характерно чередование периодов повышенной кровоточивости и относительного благополучия

- кровоточивость по гематомному типу:

а) обильные и длительные кровотечения после любых, даже незначительных, травм и операций (экстракция зуба, прикус губы и языка и др.)

б) гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах (ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, сильнейшие боли, гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь кожа); рецидивирование острых гемартрозов приводит к хроническим геморрагически-деструктивным остеоартрозам, заканчивающихся деформацией и ограничением подвижности, гипотрофией мышц

в) крупные межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные, забрюшинные гематомы, вызывающие деструкцию окружающих тканей (гемофилические псевдоопухоли), приводящие к нарушению подвижности в суставах при сдавлении гематомой нервных стволов, сухожилий, мышц

г) ретробульбарные гематомы при травме глаза с потерей зрения

д) кровоизлияния в головной и спинной мозг

е) упорные почечные кровотечения (в 30% случаев)

ж) желудочно-кишечные кровотечения и склонность к язвообразованию

з) отсроченные (т. е. возникающие через 1-5 часов) кровотечения после травм и операций

- анемический синдром (слабость, бледность, головокружение и т. д.) при длительных кровотечениях

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 1. При оказании первой помощи срочной госпитализации подлежат больные гемофилией с кровотечениями из поврежденной слизистой полости рта, желудочно-кишечного тракта, при легочных кровотечениях, гематоме головы, шеи, забрюшинной области, при обширных гемартрозах коленных суставов. 2. В качестве первой помощи требуется остановка кровотечений путем тампонады, давящей повязки, холодного компресса. 3. Обеспечение полного покоя больному (по возможности уложить его так, чтобы больной орган находился в наиболее высоком положении). 4. Для тампонады можно применять гемостатическую губку, окисленную целлюлозу, свежую кровь человека и животных, противокоревую, противодифтерийную и другие виды сыворотки, органы и соки животных, препараты змеиного яда; 0,025%-ный раствор адроксана, дицинона. 5. В качестве первой помощи при гемартрозах показаны покой, холодные компрессы. 6. При оказании первой помощи при носовых кровотечениях прижать крыло носа к носовой перегородке, положить холод на переносицу, затампонировать носовые ходы ватным тампоном, смоченным в 3%-ном растворе перекиси водорода, растворе адреналина, викасола, аскорбиновой кислоты, дицинона, грудном молоке.

Профилактика кровотечений:

Перед стоматологическим вмешательством

1. Первостепенное значение имеет хорошо собранный анамнез.

2.Обратите внимания на системные заболевания, сопровождающиеся дефицитом гемостаза (гепатит и/или алкоголизм, гемофилия, тромбоцитопения, почечная недостаточность). Лечение цитостатиками или лучевая терапия, прием противосудорожных средств (вальпроевая кислота).

3. Пациенты с нарушением свертывания крови не должны подвергаться хирургическим манипуляциям без предварительной консультации с терапевтом или гематологом.

4. Если риск кровотечения высокий, назначаются анализы: общий анализ крови, тромбоциты (норма 150 000 - 450 000, минимальное количество – 30000-50000), международное нормализованное отношение (МНО) для оценки риска кровотечения у лиц, получающих варфарин, протромбиновое время (ПТИ) для оценки риска кровотечения у больных с поражением печени. 

5. Пациентов с врожденными нарушениями свертывания крови (гемофилия А, Б, болезнь фон Виллебранда) лечат в стационаре, предварительно проводят заместительную терапию, а после удаления зуба вводят антифибринолитические средства (например, аминокапроновую кислоту). Используются различные методы и средства местного гемостаза. Пациент получает непрямые антикоагулянты (варфарин). Если МНО > 3.0, проконсультируйтесь с терапевтом/кардиологом. Лучше пропустить прием варфарина на 24-48 часов перед лечением. Эффекты варфарина усиливают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), длительный прием парацетомола, противомикробные средства (пенициллины, тетрациклин, эритромицин, миконазол). 

6. Лица, получающие гепарин, например, по поводу хронического гемодиализа. Стоматологическое лечение проводят в дни между диализом, поскольку гепарин разрушается в течение 10 часов. При экстренном лечение действие гепарина можно нейтрализовать протамина сульфатом (10 мг/мл в/в). 

7. Пациентов с печеночной недостаточностью госпитализируют, для профилактики кровотечений при участии гематологов, гастроэнтерологов им проводят курс витамина К, переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы. Нет строгой необходимости прекращать прием антитромбоцитарных средств - аспирина, клопидогреля, дипиридамола. Локальных гемостатических мер вполне достаточно для остановки кровотечения. Если необходимо отменить аспирин, то это нужно сделать за 10 дней до хирургического вмешательства.

Во время стоматологического вмешательства

1.Контроль за состоянием больного (состояние сознания, кожные покровы, пульс)

После стоматологического вмешательства

1.Наблюдение за состоянием пациента в течении 30 мин после приема

Остановка сердца

Остановка сердца — внезапное и полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. Сердце человека представляет собой уникальный орган, состоящий из огромного числа мышечных волокон, которые работают как единый механизм. Но на определённом этапе слаженная работа этих мышц нарушается, и возникает остановка сердца.

Этиология

Причины:

1.Инфаркт миокарда.

2.Удушение инородным телом.

3.Кровотечение.

4.Побочное действие медикаментов.

5.Гипоксия.

Патогенез. Когда развивается острая остановка сердца, наблюдается фибрилляция сердца, когда орган теряет способность эффективно выполнять свои функции из-за того, что сердечные мыщцы сокращаются несогласованно. Выделяют фибрилляцию желудочков и предсердий. Кроме того, синдром внезапной остановки сердца может быть вызван асистолией, или прекращением биоэлектрической активности сердца, приводящей к остановке органа. Также остановку сердца может вызвать электромеханическая диссоциация, когда кровообращение останавливается ввиду прекращения механической активности органа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1.Потеря сознания.

2.Отсутствие реакции на раздражители и пульса.