О выдаче задания на проведение работ

по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации [1]

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или ФИО – для физического лица заявителя)
ИНН                           ОГРН/ОГРНИП                               Адрес (место нахождения) заявителя:     (Республика, область, район)     (город) улица     , д.   корп.   , (офис)                                                     Почтовый адрес заявителя:                                  (Индекс)                                                                                (Республика, область, район)         (город)   улица   , д.   корп.   , офис               Контактный телефон: (включая код города)   , факс         Сайт/ Эл. почта:

Просит принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)
(город)
улица		, д.		корп.		, офис
(указать наименование работ)

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

Собственник (пользователь):

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:

Вид
Номер
Дата
характер современного использования

Описание границы территории объекта культурного наследия и зон его охраны (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование

Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):

Основание для проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:

Вид утвержденного документа
Регистрационный номер
Дата утверждения
Основное содержание проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:
Срок начала работ:
Срок окончания работ:
Предполагаемое использование объекта культурного наследия:
Намечаемая очередность проведения работ по сохранности или локальных работ

Сведения о Заказчике:

Заказчик:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами;

 фамилия, имя, отчество – для физического лица)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о проектной организации (физического лица):

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для физического лица)

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о проектных организациях по видам работ:

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения:

:

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о производственной организации:

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о производственных организациях, по видам работ:

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта в культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о ранее выполненной научно-проектной и проектной документации и возможности ее использования:

Состав и содержание научно-проектной документации по сохранению объектов культурного наследия (в целом, этапы, локальные работы):

Раздел 1. Предварительные работы:
Раздел 2. Комплексные научные исследования:
1. Этап до начала производства работ	2. Этап в процессе производства работ
Раздел 3. Проект реставрации и приспособления (с указанием о необходимости разработки вариантов, в том числе на конкурсной основе):
1. Эскизный проект (архитектурные и конструктивные решения проекта)	2. Проект
Раздел 4. Рабочая научно-проектная документация:
1. Этап до начала производства работ	2. Этап в процессе производства работ
Раздел 5. Научно-реставрационный отчет:

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта):

выдать лично на руки[2]

 

направить по почте

 

Приложение:

	Технический отчет о состоянии объекта культурного наследия	в __ экз. на___ л.

 

(Должность)		(Подпись)		М.П.		(Ф.И.О. полностью)

 

«_____» _______________ 20___ г.

 

Приложение 2                                                   к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по выдаче задания и разрешения на производство работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории города Димитровграда Ульяновской области

 

                                                                                      Главе Администрации

                                                                                      города Димитровграда

                                                                            ____________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ