по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации [3]
| Заявитель | Общество с ограниченной ответственностью «Лига» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или ФИО – для физического лица заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя:
Почтовый адрес заявителя:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просит принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:
Наименование объекта культурного наследия:
| «Здание пожарного депо». 1913 г. |
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
| Ульяновская область | |||||||
| (Республика, область, район) г.Димитровград | |||||||
|
| |||||||
| (город) | |||||||
| улица | III Интернационала | , д. | 96 | корп. | , офис | ||
|
| |||||||
| Проведение изыскательских работ, технического обследование конструкций здания и разработка проектной документации для ремонта фундамента, перекрытий, фасада, кровли. Выполнение работ по ремонту фундамента, перекрытий, фасада, кровли. | |||||||
| (указать наименование работ) | |||||||
Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:
Собственник (пользователь):
| Общество с ограниченной ответственностью «Лига» |
(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество)
Адрес места нахождения:
:
| Ульяновская область | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Республика, область, район) г.Димитровград | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| проспект | Ленина | , д. | 30 б | корп. |
| , офис |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет | 4 | 0 | 3 | 0 | 6 | 1 | 1 | 0 | 0 | 4 | 7 | 0 | 1 | 3 | 0 | 6 | 0 | 0 | 0 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | 7 | 3 | 0 | 7 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицевой счет | 8 | 0 | 6 | 6 | 6 | Х | 4 | 9 | 1 | 4 | 0 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | 0 | 4 | 8 | 3 | 0 | 9 | 0 | 0 | 1 | К/с |
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответственный представитель: | Петрова Лариса Викторовна | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доверенность №49 от 11.01.2016 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон: (включая код города) | (84235)4-98-97 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:
| Вид | Охранное обязательство |
| Номер | П-14-35 |
| Дата | 21.05.2013 |
| характер современного использования | Первый этаж – гараж для машин скорой помощи Второй этаж – станция скорой медицинской помощи |
Описание границы территории объекта культурного наследия и зон его охраны (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):
| Не определены |
Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование
| Кирпичное двухэтажное здание расположено в центральной части города Димитровграда на пересечении двух улиц III Интернационала и Красноармейской. Главным юго-восточным фасадом выходит на красную линию улицы III Интернационала.Образец гражданской архитектуры последней четверти ХIХ века в формах рациональной эклектики «кирпичный стиль». Планировка 1 этажа анфиладная, 2 этажа – двухсторонняя коридорная. В интерьере 1 этажа сохранились арочные стеновые проемы, 2 этажа – тянутый штукатурный декор. Общее состояние внешних и внутренних архитектурно-конструктивных элементов – работоспособное. Монументальной живописи предметов прикладного искусства нет. Сада, парка, ограды нет. |
Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):
| 1.Место расположения здания в современных границах участка 2.Этажность и высотные габариты 3.Объемно-пространственная структура 4.Инженерно-конструктивные особенности здания, в т.ч. кирпичные капитальные стены, плоские межэтажные и чердачные перекрытия, арочные стеновые проемы, оконные и дверные заполнения со стороны юго-восточного и северо-восточного фасадов, соответствующие облику конца ХIХ века 5.Архитектурный декор и стилистика фасадов, соответствующие облику конца ХIХ века |
Основание для проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:
| Вид утвержденного документа | Охранное обязательство |
| Регистрационный номер | №П-14-20 |
| Дата утверждения | 21.05.2014 |
| Основное содержание проведения работ по сохранению объекта культурного наследия: | 1.Провести техническое и технологическое обследование материалов и конструкций здания (фундаменты, стены, перекрытия, стропильная система, кровля) 2.Разработать проектную документацию на ремонт здания (фундаменты, стены, перекрытия, стропильная система, кровля, оконные и дверные заполнения) 3.Разработать паспорт ремонта и окраски фасадов здания 4.Произвести ремонт стропильной системы и кровли здания 5.Произвести ремонт перекрытий 6.Произвести ремонт стен и фасадов 7.Произвести ремонт фундаментов |
| Срок начала работ: | 01.10.2016 |
| Срок окончания работ: | 28.09.2020 |
| Предполагаемое использование объекта культурного наследия: | Станция скорой медицинской помощи |
| Намечаемая очередность проведения работ по сохранности или локальных работ | 1.Провести техническое и технологическое обследование материалов и конструкций здания (фундаменты, стены, перекрытия, стропильная система, кровля) до 28.08.2017 2.Разработать проектную документацию на ремонт здания (фундаменты, стены, перекрытия, стропильная система, кровля, оконные и дверные заполнения) до 28.08.2017 3.Разработать паспорт ремонта и окраски фасадов здания до 28.08.2017 4.Произвести ремонт стропильной системы и кровли здания до 28.09.2019 5.Произвести ремонт перекрытий до 28.09.2019 6.Произвести ремонт стен и фасадов до 28.09.2020 7.Произвести ремонт фундаментов до 28.09.2020 |
Сведения о Заказчике:
Заказчик:
| ООО «Лира» |
(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес места нахождения:
:
| Ульяновская область | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Республика, область, район)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| г.Димитровград | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| проспект | Ленина | , д. | 30 б | корп. |
| , офис |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет | 4 | 0 | 8 | 0 | 1 | 8 | 7 | 0 | 0 | 7 | 3 | 7 | 5 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | 7 | 3 | 0 | 5 | 0 | 5 | 0 | 0 | 1 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицевой счет | 2 | 0 | 9 | 8 | 6 | Х | 4 | 8 | 1 | 4 | 0 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | 0 | 4 | 7 | 3 | 0 | 8 | 0 | 0 | 1 | К/с |
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответственный представитель: | Петрова Лариса Викторовна | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доверенность №49 от 11.01.2016 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон: (включая код города) | (84235)4-98-93 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о проектной организации (физического лица):
Организация:
| Определится по результатам конкурса |
(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес места нахождения:
:
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Республика, область, район)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица |
| , д. |
| корп. |
| , офис |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицевой счет |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | К/с |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Регистрационный номер |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Дата выдачи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответственный представитель: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон: (включая код города) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о проектных организациях по видам работ:
Организация:
| Не определено |
(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:
:
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Республика, область, район)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица |
| , д. |
| корп. |
| , офис |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицевой счет |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | К/с |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия | Регистрационный номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответственный представитель: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон: (включая код города) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о производственной организации:
Организация:
| Определится по результатам конкурса |
(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:
:
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Республика, область, район)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица |
| , д. |
| корп. |
| , офис |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицевой счет |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | К/с |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия | Регистрационный номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответственный представитель: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон: (включая код города) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о производственных организациях, по видам работ:
Организация:
| Не определено |
(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:
:
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Республика, область, район)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица |
| , д. |
| корп. |
| , офис |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицевой счет |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | К/с |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта в культурного наследия | Регистрационный номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ответственный представитель: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон: (включая код города) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о ранее выполненной научно-проектной и проектной документации и возможности ее использования:
| Ранее выполненной научно-проектной и проектной документации не имеется |
Состав и содержание научно-проектной документации по сохранению объектов культурного наследия (в целом, этапы, локальные работы):
| Раздел 1. Предварительные работы: -Изучение архивных материалов, краткие историко-архивные и библиографические сведения; - Материалы архитектурного обследования в натуре; - Данные об основных дефектах, выявленных в ходе мониторинга состояние и использования здания; - Данные о величине физического износа конструктивных и архитектурных элементов; - Схематические обмерные чертежи и подсчёт его физического объёма; - Материалы протокольно-документальной фотофиксации до начала ремонтно-реставрационных работ с протоколом; - Предварительные предложения по характеру и объёму работ и очерёдности проведения; - Составление сметы-калькуляции на разработку научно-проектной документации, научно-методическое руководство, авторский надзор и составления научно-реставрационного отчёта
| |
| Раздел 2. Комплексные научные исследования: | |
| 1. Этап до начала производства работ | 2. Этап в процессе производства работ |
Историко-архивные исследования:
- перечень ранее разработанной научно-проектной документации для реставрации объекта;
- историческая справка, содержащая архитектурно-художественный анализ объекта, краткую историю местности, где он был сооружен; краткую характеристику окружающей исторической застройки: сведения об архитекторах, строителях, владельцах объекта, изменениях в использовании за время его существования, включая советский период;
- подробное описание разрушений, ремонтов, перестроек, а так же проведённых работ по реставрации с указанием причин и конкретных частей объекта, применявшихся архитектурных и конструктивных решений, строительных приёмов и материалов.
Натурные исследования:
- архитектурные обмеры планов, разрезов, фасадов и их деталей, окон, дверей с вычерчиванием;
- архитектурные обмеры конструкций;
- описание методов исследования, их результаты и фотофиксация по зондажам, шурфам, вскрытиям конструкций с установлением первоначальных материалов и конструкций, характера отделки, применяющихся строительных и технологических приёмов, технического состояния и причин дефектов;
- аналитические выводы об изменениях объекта во времени, рекомендации по применению методов реставрации и приспособлению для современного использования;
- результаты инженерно-технологических исследований строительных и отделочных материалов;
- графические и другие фиксационные материалы по натурным исследованиям;
| |
| Раздел 3. Проект реставрации и приспособления (с указанием о необходимости разработки вариантов, в том числе на конкурсной основе): | |
| 1. Эскизный проект (архитектурные и конструктивные решения проекта) | 2. Проект |
| Эскизный проект приспособления для современного использования с учетом восстановления утраченных частей здания и его элементов. Паспорт ремонта и окраски фасадов здания (фотофиксация существующего состояния фасадов здания (в окружающей застройке, отдельные фасады); архитектурные чертежи фасадов с проектным предложением по цветовому решению; ведомость цветового решения фасадов (с указанием всех элементов фасадов, вида отделки, выбранной системы колеровки и номеров); технология производства работ по ремонту и окраске фасадов). | · Общая пояснительная записка · Архитектурные решения (проектная и рабочая документация): o Цветовое решение по всем фасадам; o Изготовить паспорт фасадов o Ремонт фасадов с восстановлением кладки и окраской · Конструктивные решения o Усиление фундамента o Ремонт стропильной системы кровли с противопожарной обработкой конструкций. Ремонт металлического покрытия крыши. Устройство наружного водостока с подогревом. o Усиление несущих конструкций перекрытий первого и второго этажей o Замена перегородок второго этажа o Ремонт полов первого и второго этажей o Замена деревянных дверных заполнений o Ремонт деревянных ворот o Отделочные работы o Ремонт козырьков и крылец входных групп · Технологические решения в составе подразделов: o Система электроснабжения (освещение, молниезащита, заземление) o Система водоснабжения o Система водоотведения o Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха (автоматизация систем отопления и вентиляция) o Тепломеханические решения (ТМ) o Автоматизация ТМ o Сети связи, охранная сигнализация, пожарная сигнализация, АУПС · Разработка благоустройства: o Ремонт и восстановление отмостки здания. · Смета на капитальный ремонт · Проект организации демонтажа · Проект организации работ по сохранению объекта культурного наследия · Пожарная безопасность · Мероприятия по охране окружающей среды · Мероприятия по ГО и ЧС · Заключение государственной историко-культурной экспертизы · Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации |
| Раздел 4. Рабочая научно-проектная документация:
| |
| 1. Этап до начала производства работ | 2. Этап в процессе производства работ |
| Рабочие архитектурно-строительные и конструкторские чертежи: - ремонт или замена находящихся в неудовлетворительном состоянии или утраченных фундаментов, наружных стен и внутренних перегородок, междуэтажного и чердачного перекрытий, крыши; - благоустройство территории; Чертежи инженерного оборудования: - отопление, вентиляция и кондиционирование; - водопровод и канализация; - электрооборудование; - проект организации строительства; - схема планировочной организации земельного участка. - сметы на выполнение производственных работ. | |
| Раздел 5. Научно-реставрационный отчет: - фиксация и оценка соответствия выполненных работ утверждённым проектным решениям; | |
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта):
| выдать лично на руки[4] |
| направить по почте |
| направить на электронный адрес |
Приложение:
| Охранное обязательство №П-14-20 от 21.05.2013 | в 1 экз. на 16 л. |
| Генеральный директор | Никитин Е.Ю. | |||||
| (Должность) | (Подпись) | М.П. | Ф.И.О. полностью |
«_____» _______________ 20___ г.
Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче задания и разрешения на производство работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории города Димитровграда Ульяновской области
Главе Администрации
города Димитровграда
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии задания (разрешения) [5] по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации [6]
| Организация- заявитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Почтовый адрес заявителя:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просит предоставить копию(и) задания (разрешения)[7] на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:
| (регистрационный номер) | (дата) | |
| в ____________ экземпляре. | ||
|
| ||
| (Должность) | <
|
|






