Наружное акушерское обследование

Паспортные данные

• Ф.И.О.- Канова Инесса Станислановна

•  Возраст- 28 лет

• Адрес: с.Хатуей. ул.Моллаева 85

• Профессия: продавец-консультант

• Дата поступления: 8.02.2020г,17:58

• Дата начала курации: 8.02.2020,18:15

• На учете состояла с 12 недели беременности

 

                                              Жалобы:

Тянущие боли внизу живота, боли в поясничной области.

Анамнез жизни

Наследственность:   туберкулез, сифилис, психические, онкологические, аллергические заболевания, многоплодные беременности, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания у себя и родственников отрицает.

Перенесенные заболевания: в детстве ветряная оспа, ОРЗ.ОРВ,корь.

Условия труда и быта: проживает в благоустроенном доме, с хорошими условиями. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредных факторов нет.

Репродуктивный анамнез

• Менструальная функция: mensis с 13 лет по 6 дней, установились сразу, болезненные, умеренные, цикл по 28 дней. Характер менструального цикла после начала половой жизни не изменился. Дата последней МЦ не помнит.

• Половая функция: начало половой жизни с 25 лет, первый брак, регистрирован, половая жизнь безболезненная. Методы контрацепции гормональные инъекции. Муж здоров(со слов).

• Гинекологический анамнез: не отягощен.

• Патологических выделений: во время беременности не выявленн.

• Репродуктивная функция: беременность 1, роды 1.

• Настоящая беременность первая. В первом триместре беременности отмечался токсикоз легкой ст.(3-4-х кратная рвота в течение дня), вторая и третья триместры протекали благоприятно, без особенностей. За период беременности прибавка массы тела составила 11 кг, исходный вес 53 кг. Болела ОРВ. Лечение народные средства, температуру не сбивала.  На учете в женской консультации с 12 недели беременности. Первое шевеление плода не помнит.

Объективное обследование

Рост-167см

Вес-64кг

ИМТ:22.9 кг/м2.

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные; пигментация отсутствуют, оволосение по женскому типу. Молочные железы симметричные, отмечается нагрубание сосков. Живот овоидной формы. Зрение ясное, головных болей нет. Отеки на лице, передней стенке живота, крестце и стопах отсутствуют.

Дыхательная система: жалоб со стороны дыхания нет, заболевания в прошлом отрицает.

Дыхание через нос свободное, грудная клетка нормостенического типа, без деформации. Правая и левая половины симметричные, тип дыхания преимущественно грудной, частота дыхания 18 в мин, ритм правильный.

При перкуссии легких, на симметричных участках отмечается ясный легочной звук, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Бронхофония не изменена.

Сердечно- сосудистая система: жалоб со стороны сердца и сосудов нет, заболевания этих органов в прошлом отрицает, под наблюдением у кардиолога не состоит. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 71 в мин. Пульс 72 в минуту, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.

АД на правой руке 110/70 мм.рт.ст.

АД на левой руке 120/80мм.рт.ст.

При осмотре и пальпации вен, пульсация не определяется, расширение вен грудной клетки, передней стенки живота и нижних конечностей не выявлено.

Пищеварительная система: при осмотре язык нормальной величины и формы, чистый, влажный, слизистая полости рта бледно-розовая. Десны бледной окраски, не кровоточат, кариозных зубов нет. Живот овоидной формы, симметричный, окружность живота 97 см.

Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания, ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют. Перкуссия и пальпация органов пищеварения не проведена.

Мочевыделительная система: методика не проведенна из-за отказа.

Нейроэндокринная система: беременная правильно ориентирована во времени и пространстве, контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Настроение ровное, головных болей нет. При пальпации и осмотре щитовидная железа не увеличена в своем размере и объеме.

            5. Акушерское обследование

Наружное акушерское обследование

-ромб Михаэлиса составляет 10х11см, правильной формы и расположения

-окружность живота(ОЖ) составляет 97см

-высота дна матки(ВДМ) составляет 35см

-предполагаемая масса плода-3300-3400гр

-размеры таза:

• d.spinarum 25 см

• d.cristarum 27см

• d.trohanterica 30см

• conjugata externa 20см

• индекс Соловьева 13 см

• Пальпация живота:

• 1 прием Леопольда- Левицкого. Ладонные поверхности обеих рук располагаем таким образом, чтобы они охватывали дно матки, определяем ВСМ, форму и часть плода, которая там находится. У данной пациентке на дне матки тазовый конец. Тазовый конец – крупная, но менее плотная и округлая часть, чем головка

• 2 прием: Определяем положение, позицию и вид. Опускаем руки со дна матки на ее боковые поверхности, осторожно надавливая определяем с одной стороны спинку (гладкая и широкая), а с другой ручки и ножки. У данной пациентки продольное положение (ось плода совпадает с осью матери), первая позиция (обращение спинки плода к левой стороне матки), и передний вид (спинка обращена несколько кпереди).

• 3 прием: Определение предлежащей части. Головка крупная, округлая, баллотирующая. Тазовый конец- крупный, мягкий, не баллотирующий. Для этого приема охватывается предлежащая часть и пальпируется. У данной пациентки головное предлежание.

• 4 прием: Позволяет определить не только предлежащую часть, но и отношение к входу в малый таз. Для этого врач охватывает предлежащую часть и пытается соединить пальцы между собой если удается соединить между предлежащей частью и лонными костями, то над входом в малый таз, если нет, то предлежащая часть прижата ко входу. У данной пациентки предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.

 

Положение плода продольное, передний вид, 1 позиция, предлежащая часть головка. Головка прижата ко входу в малый таз, малым сегментом находится на 1 плоскости.

Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода 140 уд.в минуту, четкое, ритмичное.

Внутреннее акушерское исследование

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище емкое, свободное, опухоли, кандиломатозные разрастания отсутствуют. Шейка матки сглажена, консистенция мягкая, податливая. Зев раскрыт на 4-5 см. Плодный пузырь  не отсутствует. Подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежащая головка на первой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере, экзостозов в полости малого таза нет. Выделения слизистые.

Определение срока беременности:

-по первой явке в ЖК 38-39нед

-по УЗИ 39 нед.

-по первому шевелению плода- нет данных

-по первому дню последней менструации - 39нед

Диагноз: Диагноз клинический:39нед. Головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

План ведения родов:

  Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (28 лет), отсутствие осложнений во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, достаточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3300-3400) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.