Заявление на участие в конкурсе на соискание грантов
В форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов и программ
(для юридического лица)
В Министерство спорта
и молодежной политики Мурманской области
______________________________________________________________
Полное наименование общественного объединения
заявляет о своем участии в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных реализацию социально значимых проектов и программ.
Полное наименование организации, сокращенное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации) | |
Юридический адрес | |
Почтовый адрес | |
Фактический адрес | |
Телефон | |
Факс | |
Адрес электронной почты |
Руководитель организации (Фамилия имя отчество (при наличии) полностью, должность в организации), контактный телефон руководителя организации |
|
|
Бухгалтер организации (Фамилия имя отчество (при наличии) полностью), контактный телефон бухгалтера организации |
Номинация конкурса | |
Название проекта (программы)* * ненужное - зачеркнуть | |
Наименования муниципальных образований, на территории которых планируется реализация проекта (программы) |
численность граждан, принимающих участие в команде по реализации проекта (программы) | |
1.1. Фамилия имя отчество (при наличии) участника команды проекта (программы)* | |
роль в команде организаторов | |
профессиональная компетенция в сфере реализации проекта (программы) (место работы, образование, опыт работы, иная информация) | |
1.2. Фамилия имя отчество (при наличии) участника команды проекта (программы)* | |
роль в команде организаторов | |
профессиональная компетенция в сфере реализации проекта (программы) (место работы, образование, опыт работы, иная информация) |
Подтверждаем:
- согласие с условиями и порядком проведения конкурса, требованиями к документам, необходимым для участия в конкурсе, определенными Положением о проведении в 2020 году конкурса на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов и программ, утвержденным приказом Министерства спорта и молодежной политики Мурманской области
от 26.06.2020 № 412, Порядком предоставления грантов в форме субсидий из областного бюджета по итогам конкурса молодежных проектов и программ, утвержденным постановлением Правительства Мурманской области от 31.05.2019 № 272-ПП;
|
|
- актуальность и достоверность информации, представленной в составе настоящей заявки;
- отсутствие в представленном на конкурс настоящей заявкой проекте (программе) мероприятий, осуществление которых нарушает требования законодательства;
- отсутствие в настоящей заявке информации, использование которой нарушает требования законодательства;
- отсутствие в настоящей заявке персональных данных, предоставление и обработка которых нарушает права и законные интересы субъекта персональных данных.
Дата заполнения заявки _________________________________
(день, месяц, год)
Руководитель объединения __________________ Фамилия имя отчество (при наличии)
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Форма № 2.2
Сведения о руководителе проекта (программы): опыт работы и достигнутые результаты по заявленной тематике проекта (программы)
1. Фамилия имя отчество (при наличии) руководителя проекта (программы) | |
2. Должность руководителя проекта (программы) в организации-заявителе | |
3. Дополнительная информация о руководителе проекта (программы) (ученое звание, ученая степень, членство в коллегиальных органах и т.п.) | |
4. Контактный телефон руководителя проекта (программы) | |
5. Адрес электронной почты руководителя проекта (программы) | |
6. Образование руководителя проекта (программы) | |
7. Опыт реализации социально значимых проектов у руководителя проекта (программы) | |
8. Рекомендательные письма, отзывы, характеристики(перечисляются приложенные к заявке рекомендательные письма) |
* информация заполняется на каждого участника команды организаторов (исполнителей) проекта (программы)
Руководитель объединения __________________ Фамилия имя отчество (при наличии)
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Форма № 2.3
Проект (программа)*
* ненужное зачеркнуть
| ||
1. Номинация конкурса |
| |
| ||
2. Название проекта (программы)*, на реализацию которого запрашивается грант * ненужное зачеркнуть |
| |
3. Краткое описание проекта (программы) |
| |
| ||
4. География проекта (наименования муниципальных образований Мурманской области, на территории которых планируется реализация проекта(программы)) |
| |
| ||
5. Дата начала реализации проекта (программы) |
| |
(день, месяц, год, не ранее 15 октября 2020 года) | ||
6. Дата окончания реализации проекта (программы) |
| |
(день, месяц, год, не позднее 15 декабря 2020 года)
| ||
7. Обоснование социальной значимости проекта (программы) |
| |
8. Целевые группы проекта (программы) |
| |
9. Цели проекта (программы) |
| |
| ||
10. Задачи проекта (программы) | 1.
2.
3.
| |
11. Партнеры проекта (программы) | Партнер | Вид поддержки |
11.1. Документы, подтверждающие намерения партнеров (указываются приложенные подтверждения о партнерстве в реализации проекта (программы)) |
12. Качественные результаты | ||||
| ||||
13. Количественные результаты | Показатель | Плановое значение показателя | ||
14. Возможные риски в реализации проекта (программы), пути их преодоления |
| |||
| ||||
14. Перспективы дальнейшего развития проекта (программы) |
| |||
| ||||
15. Финансирование проекта (программы) |
Общий бюджет проекта (программы): ___________ (руб.)
Запрашиваемая сумма: ________________ (руб.)
Имеющиеся средства: _________________ (руб.)
|
Календарный план реализации проекта (программы)
№ п\п | Задача проекта в соответствии с п. 10 | Мероприятие | Дата начала | Дата завершения | Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей) |
Информационное сопровождение проекта* |
* в календарный план также включается информационное сопровождение проекта
В случае направления на конкурс социально значимой программы разделы 9-16 заполняются для каждого проекта, входящего в состав программы.
Дата заполнения заявки _________________________________
(день, месяц, год)
Руководитель объединения ______________________ Фамилия имя отчество (при наличии)
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Форма № 2.4
Смета расходов на выполнение проекта (программы)
Наименование статьи расходов* | Расчет (Наименование товара (услуги), Стоимость единицы товара (услуги), Количество единиц товара (услуги)) | Запрашиваемая сумма (руб.) | Привлеченные и собственные финансовые и нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении (руб.) | Общая стоимость (руб.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
аренда помещений | ||||||
аренда оборудования, оргтехники | ||||||
приобретение оборудования (инвентаря, реквизита) | ||||||
транспортные расходы (включая расходы по доставке товаров) | ||||||
печатно-множительные расходы | ||||||
типографские, издательские услуги | ||||||
проживание и питание (при проведении семинаров, конференций, экспедиций и т.п.) | ||||||
приобретение канцелярских принадлежностей и расходных материалов | ||||||
приобретение призов | ||||||
изготовление продукции с символикой проекта (программы) | ||||||
приобретение литературы | ||||||
услуги по проведению рекламной акции проекта (программы) | ||||||
выплаты по заработной плате привлеченным специалистам и начисления на выплаты по оплате труда (за исключением выплат руководителям, организаторам и бухгалтерам, выполняющим работу по реализации проекта (программы) | ||||||
оплата услуг банка | ||||||
ИТОГО по проекту (программе):
|
* содержание строк в столбце 1 изменять запрещено. При отсутствии в смете проекта (программы) расходов по конкретной статье соответствующая строка с наименованием статьи может быть удалена.
Дата заполнения заявки _________________________________
(день, месяц, год)
Руководитель объединения ______________________ Фамилия имя отчество (при наличии)
(подпись)
М.П.(при наличии)
Форма № 2.5