Акушерские кровотечения

Тема: Осложненная беременность

Токсикозы беременных

1. Ранний токсикоз

Токсикозы беременных (гестозы) - это патологические состояния, возникающие во время беременности и связанные с ней. Ранний гестоз обычно наблюдается в первом триместре беременности. Выделяют часто встречающиеся (рвоту беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (тетанию, острую желтую атрофию печени, остеомаляцию, дерматозы беременных, бронхиальную астму беременных).

Рвота беременных встречается наиболее часто. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных.

I степень - легкая форма. Рвота наблюдается 2-4 раза в сутки, обычно после приема пищи или вызывается неприятными запахами. Общее состояние женщины остается удовлетворительным. Потеря массы тела не превышает 2-3 кг, не наблюдается изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

II степень - рвота средней тяжести. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки, нарушается общее состояние женщины, присоединяются вегетативные нарушения. Повышается температура тела до субфебрильных цифр, характерна тахикардия, нередко наблюдается ацетонурия.

III степень - тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Эпизоды рвоты повторяются до 25 раз в сутки. Отмечается выраженное похудание, нарушаются все виды обмена веществ. Повышается температура тела, учащается пульс до 120 ударов в минуту, понижается артериальное давление, снижается диурез. Может возникать желтушное окрашивание кожи и склер за счет поражения печени.

Слюнотечение, сопровождающее рвоту беременных, иногда возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном слюнотечении женщина может терять до 1 л жидкости в сутки. При этом наблюдаются обезвоживание, мацерация кожи лица, гипопротеинемия, угнетается психика беременной.

Тетания беременных проявляется судорогами мышц чаще верхних конечностей, реже нижних конечностей и лица. Причиной заболевания является нарушение обмена кальция в результате нарушения функции паращитовидных желез. При тяжелом течении показано прерывание беременности.

2. Поздний гестоз

Поздний гестоз является осложнением второй половины беременности. Различают следующие формы гестоза – отеки (водянку), нефропатию (легкой, средней и тяжелой формы), преэклампсию и эклампсию. В развитии гестоза имеют значение иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, неправильное питание, вазоактивные вещества, поражение эндотелия и многие другие причины. Доклиническая стадия гестоза характеризуется асимметрией артериального давления, синдромом лабильности артериального давления, патологической прибавкой массы тела.

Для диагностики I стадии – отеков беременных - необходимо регулярное взвешивание беременной с правильной оценкой прироста массы тела. Возможно проведение пробы Мак-Клюра-Олдрича для выявления скрытых отеков. Видимые отеки появляются в первую очередь на нижних конечностях (1 степень), далее распространяются на брюшную стенку (2 степень), при прогрессировании водянки могут наблюдаться генерализованные отеки вплоть до анасарки (3 степень).

Выделяют 3 степени тяжести нефропатии беременных.

При нефропатии I степени отеки выражены незначительно, в анализах мочи следы белка, АД не повышается более 150 и 90 мм рт. ст.

При II степени отеки распространяются на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, увеличивается содержание белка в моче до 1-3 г/л, артериального давления повышается до 170 и 100 мм рт. ст., появляется отек сетчатки глаза.

При нефропатии III степени обнаруживаются генерализованные отеки, артериального давления повышается более 170 и 100 мм рт. ст., на глазном дне могут иметь место кровоизлияния и дистрофические изменения. В практическом акушерстве оценку степени тяжести нефропатии производят по специальным балльным таблицам.

Преэклампсия - тяжелая форма гестоза. На фоне триады токсикоза (отеков, гипертензии, протеинурии) появляются признаки гипертензивной энцефалопатии - головная боль, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области свидетельствуют о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. В данном состоянии любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка - эклампсии. Припадок эклампсии может быть единственным, иногда они следуют друг за другом (экламптический статус). Самой частой причиной смерти при эклампсии является кровоизлияние в головной мозг.

При тяжелых формах гестоза может развиваться HELP-синдром. Он возникает чаще при сроке 35 недель или в первые 48 ч послеродового периода и протекает стремительно. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в правом подреберье. Затем присоединяются желтуха, рвота кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги. Одним из основных симптомов HELP-синдрома является гемолиз, который ведет к хроническому ДВС-синдрому.

3. Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность - это синдром, возникающий в результате морфо-функциональных изменений в тканях плаценты в ответ на различные патологические состояния организма беременной или воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. При этом нарушаются все функции плаценты. Развитие плацентарной недостаточности сопровождает почти все осложнения беременности. Различают 3 формы плацентарной недостаточности.

Гемодинамическая - проявляется в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах.

Плацентарно-мембранная - характеризуется снижением способности плацентарных мембран к транспорту метаболитов.

Клеточно-паренхиматозная - связана с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.

Клинически выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная развивается в сроки формирования плаценты. Встречается у женщин с привычным невынашиванием, чаще всего вызывает гибель плода или грубые пороки его развития.

Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, экстрагенитальными заболеваниями, гестозами.

По течению выделяют острую и хроническую формы плацентарной недостаточности.

Острая плацентарная недостаточность возникает вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или обширных инфарктов плаценты.

Хроническая плацентарная недостаточность - постепенное ухудшение децидуальной перфузии.

Плацентарная недостаточность может быть абсолютной (декомпенсированной) - возникает срыв компенсаторно-приспособительных реакций, при этом развивается гибель плода; и относительной, когда имеет место устойчивая гиперфункция плаценты. Этот вид развивается при угрозе прерывания беременности, умеренных проявлениях позднего гестоза и чаще всего хорошо поддается терапии.

Важным моментом в профилактике плацентарной недостаточности является своевременное диагностирование и лечение экстрагенитальных заболеваний женщины, гестозов.

Акушерские кровотечения

Кровотечения во время беременности и родов – это тяжелые осложнения, которые могут приводить к гибели матери. Особенностями акушерских кровотечений являются их развитие на фоне утомления, длительного периода интенсивных болевых ощущений в связи с процессом родов, частое сочетание с родовым травматизмом, тяжелыми осложнениями беременности (гестоза и др.). Эти факторы взаимно углубляют тяжесть патофизиологических изменений в организме, содействуя быстрому развитию геморрагического шока.

Основными причинами кровотечений во время беременности являются самопроизвольные выкидыши, предлежание плаценты и преждевременная отслойка плаценты.

Основными причинами кровотечений в родах могут быть разрывы мягких тканей родовых путей и нарушение отделения последа при его плотном прикреплении или приращении.

Основными причинами послеродовых кровотечений являются гипотония и атония матки (неспособность миометрия сокращаться) с последующим развитием ДВС-синдрома.