Форма 3. Проект индивидуальной карты развития

																														Номер (№__________________)
																														Дата формирования ___/____/20___г
	Индивидуальная карта развития

1. Общая информация о субъекте МСП
1.1.	Наименование субъекта МСП
1.2.	ИНН
1.3.	ОГРН
1.4.	КПП
1.5.	Адрес (юридический/фактический)
1.6.	ФИО руководителя
1.7.	Телефон руководителя
1.8.	E-mail
1.9.	Основной вид деятельности (ОКВЭД2)
1.10.	Дополнительный код ОКВЭД2 (производственный)
1.11.	Сведения о производимой продукции (ОКПД2)
2. Финансовая поддержка субъекта МСП
2.1. Кредитно-гарантийная поддержка (кредиты, займы, поручительства, независимые гарантии)
№ п/п	Сведения о потребности в кредитно-гарантийной поддержке субъекта МСП											Сведения об оказанной поддержке субъекту МСП
	Планируемый срок получения поддержки		Сумма финансирования, тыс. рублей					Цель привлечения финансирования (инвестиции / оборотные средства / рефинансирование / исполнение контракта / иное)				Наименование финансовой организации				Номер договора, по которому предоставлено финансирование	Дата договора, по которому предоставлено финансирование			Сумма финансирования, тыс. рублей				Ставка, по которой привлечено финансирование, %				Сумма поручительства и (или) независимой гарантии РГО / АО «Корпорация «МСП», тыс. рублей				Номер договора поручительства и (или) независимой гарантии					Дата договора поручительства и (или) независимой гарантии
1	2		3					4				5				6	7			8				9				10				11					12
2.1.1.
2.1.2.
…
2.2. Лизинговая поддержка
№ п/п	Сведения о потребности в лизинговой поддержке субъекта МСП																		Сведения об оказанной поддержке субъекту МСП
	Планируемый срок получения поддержки	Наименование оборудования				Количество, единиц			Сумма финансирования, тыс. рублей				Место происхождения оборудования (российское / иностранное)				Цель привлечения финансирования		Наименование лизинговой компании			Наименование лизингового продукта				Номер договора лизинга					Дата договора лизинга			Сумма финансирования, тыс. рублей				Ставка, по которой привлечено финансирование, %
1	2	3				4			5				6				7		8			9				10					11			12				13
2.2.1.
2.2.2.
…
2.3. Иная финансовая поддержка (гранты, субсидии и др.)
№ п/п	Сведения о потребности в прочей финансовой поддержке субъекта МСП																	Сведения об оказанной поддержке субъекту МСП
	Вид финансовой поддержки			Планируемый срок получения поддержки						Сумма финансирования, тыс. рублей					Цель привлечения финансирования			Наименование организации, оказавшей поддержку					Номер договора финансирования						Дата договора финансирования							Сумма финансирования, тыс. рублей
1	2			3						4					5			6					7						8							9
2.3.1.
2.3.2.
…
3. Имущественная поддержка субъекта МСП
№ п/п	Сведения о потребности субъекта МСП имущественного характера (недвижимость)																												Сведения об оказанной поддержке субъекту МСП
	Вид объекта			Планируемый срок получения поддержки						Площадь, кв. метров					Вид формы владения и пользования			Стоимость, тыс. рублей					Дополнительные требования						Описание оказанной поддержки							Дата оказания поддержки
1	2			3						4					5			6					7						8							9
3.1.
3.2.
…
4. Поддержка субъекта МСП в доступе к дополнительным энергоресурсам и коммуникациям
№ п/п	Сведения о потребности субъекта МСП в доступе к дополнительным энергоресурсам и коммуникациях																				Сведения об оказанной поддержке субъекту МСП
	Вид запрашиваемого энергоресурса				Планируемый срок получения поддержки						Требуемый объем						Цель получения поддержки				Описание оказанной поддержки						Дата оказания поддержки								Стоимость работ по подключению / увеличению объема поставки энергоресурсов, тыс. рублей
1	2				3						4						5				6						7								8
4.1.
4.2.
…
5. Иная поддержка субъекта МСП
№ п/п	Сведения об иных потребностях субъекта МСП																	Сведения об оказанной поддержке субъекту МСП
	Наименование потребности						Описание потребности							Планируемый срок получения поддержки				Описание оказанной поддержки							Дата оказания поддержки								Стоимость, тыс. рублей
1	2						3							4				5							6								7
5.1.
5.2.
…

Настоящим субъект МСП выражает свое согласие на представление в АО «Корпорация «МСП» информации (документов) о субъекте МСП (в том числе о финансовом состоянии), а также, субъект МСП подтверждает согласие на размещение информации об оказанных мерах поддержки, а также о достигнутых показателях деятельности субъекта МСП в рамках реализации настоящей индивидуальной карты развития на официальных сайтах в сети «Интернет»
АО «Корпорация «МСП», регионального центра компетенций.

Заказчик оценки:

ИНН:

ФИО руководителя:

Подпись руководителя: _________________________

М.П.

Исполнитель оценки:

ИНН:

ФИО руководителя:

Подпись руководителя: _________________________

М.П.

Субъект МСП:

ИНН:

ФИО руководителя:

Подпись руководителя: _________________________

М.П.

ФОРМА 4. ПОЛУЧЕНИЕ ЛЬГОТНОЙ ЛИЗИНГОВОЙ ПОДДЕРЖКИ РЛК АО «КОРПОРАЦИЯ «МСП»

Таблица 4.1 Информация в целях получения льготной лизинговой поддержки.

№	Показатель	Значение				Факт	Балл
№	Показатель	0	1	2	3	Факт	Балл
1.	Сумма запрашиваемого лизингового финансирования* / Выручка за последние 12 месяцев	> 1,01	1,00 - 0,60	0,59 - 0,20	< 0,19
2.	Сумма запрашиваемого лизингового финансирования* / Валюта баланса на последнюю отчетную дату **	>1,01	1,00-0,60	0,59-0,20	< 0,19
3.	Убытки в размере свыше 10% собственного капитала в течение двух последних лет и промежуточного отчетного периода. В случае отсутствия данных о результатах промежуточного отчетного периода, в периметр анализа берутся только показатели двух последних прошлых лет, либо период, равный сроку существования компании**.	Да	-	-	Нет
4.	Состояние предмета лизинга в плановую дату акта приема-передачи предмета лизинга: новое/бывшее в употреблении	Бывшее в употреблении	-	-	Новое
5.	Наличие опыта работы с запрашиваемым к финансированию Предметом лизинга	-	Опыта работы с аналогичным или схожим оборудованием нет	Схожее по характеристикам оборудование эксплуатируется на предприятии	Аналогичное (производитель и спецификация совпадают) оборудование уже эксплуатируется на предприятии