2020-08-05
78
Щитовидная железа - непарная железа внутренней секреции, расположена в передней области шеи и по обеим сторонам трахеи ниже щитовидного хряща (рис. 265). Она имеет подковообразную форму, состоит из двух неодинаковых долей, правая из которых больше. Левая и правая доли соединены перешейком, лежащим ниже перстневидного хряща. При отсутствии перешейка доли плотно прилегают одна к другой. У части людей имеется пирамидальная доля, идущая от перешейка вверх. Она может доходить до верхней вырезки щитовидного хряща и даже подъязычной кости.
Масса щитовидной железы колеблется от 20 до 60 г, продольный размер каждой доли составляет 5-8 см, ширина - 2-4 см. Толщина доли около 1-2 см, толщина перешейка около 5 мм. Щитовидная железа заметно увеличивается в период полового созревания, в старческом возрасте она уменьшается.
Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, связанной с перстеневидным хрящем и кольцами трахеи. Передне-боковые поверхности железы покрыты мышцами - грудиноподъязычны- ми, грудинощитовидными, лопаточноподъязычными.
|
|
|
Рис. 265. Схема щитовидной железы.
На границе переднебоковой и заднемедиальной поверхности железы с каждой стороны к ней прилегает сосудисто-нервный пучок шеи, а по заднемедиальной поверхности проходит возвратный гортанный нерв. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, к глотке и пищеводу. Нижние края обеих долей щитовидной железы находятся на уровне V или VI кольца трахеи, перешеек железы лежит на уровне I-III или II-IV колец трахеи.
Щитовидная железа очень хорошо обеспечивается кровью и по степени кровоснабжения занимает одно из первых мест в организме. Кровь к ней притекает из верхних щитовидных артерий, отходящих от наружных сонных артерий, и нижних щитовидных артерий, отходящих от щитошейных стволов. На передней поверхности железы эти артерии анастомозируют. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю яремную вену.
Лимфообращение железы обеспечивается через сосуды, впадающие в паратрахеальные, глубокие шейные и средостенные лимфоузлы. Симпатическая иннервация щитовидной железы осу ществляется волокнами, идущими к ней от среднего шейного симпатического узла, парасимпатическая - ветвями блуждающего нерва (верхний гортанный и возвратный гортанный).
-
Щитовидная железа имеет дольчатое строение. Структурной ее единицей является фолликул - округлый или овальный замкнутый пузырек, стенки которого выстланы секреторным эпителием. Полость фолликула заполнена однородной массой желтого цвета, называемой коллоидом, в котором находится йодсодержащий белок тиреоглобулин.
|
|
|
В паренхиме щитовидной железы различают 3 вида клеток: А,В,С. Клетки А - тароциты, составляющие основную массу, вырабатывают тиреоидные гормоны. В цитоплазме В-клеток выявлены биогенные амины, в том числе серотонин. С-клетки - парафолликулярные клетки, они обеспечивают синтез гормона кальцитонина, участвующего в обмене кальция в организме, эти клетки не способны поглощать йод. Особенностью щитовидной железы является то, что она способна активно поглощать йод и переводить его в органически связанную форму путем образования йодсодержащих тареоидных гормонов - тироксина и трийодтиронина. Помимо этого она выделяет безйодный, белковый гормон кальцитонин, снижающий содержание Са в крови.
Физиологическая роль щитовидной железы заключается в биосинтезе и выделении в кровь и лимфу гормонов, влияющих на ЦНС, высшую нервную деятельность, регулирующих процессы роста, развития, дифференцировки тканей и активирующих все виды обмена веществ в организме. При недостатке гормонов ребенок отстает в росте, при избытке - его рост становится ускоренным.
Гормоны щитовидной железы влияют на основной обмен, на поглощение кислорода и окислительные процессы в организме. При избытке гормонов обмен веществ повышается вдвое, а при недостатке он падает на 50-60%. Под влиянием гормонов регулируется теплообразование: при их избытке температура тела повышается, а при недостатке - снижается.
Тиреоидные гормоны непосредственно и опосредовательно усиливают все стороны углеводного обмена. Они усиливают распад гликогена, уменьшают его образование в печени. При их недостатке наблюдается расстройство обмена углеводов. Под воздействием тиреоидных гормонов усиливается липолиз, стимулируется липогенез и окисление жирных кислот. Избыток гормонов приводит к снижению холестерина, недостаток - к его повышению. При избытке гормонов увеличивается выделение азота с мочой и нарушается фосфорилирование креатинина. Под влиянием гормонов щитовид- ной железы усиливается резорбция и синтез костной ткани. При избытке гормонов Т3 и Т4 наблюдается деминерализация костей, гиперкальциемия и потеря кальция и фосфора с мочой.
Избыточная продукция гормонов щитовидной железы способствует усилению возбудимости ЦНС, порождает тахикардию (положительный хронотропный эффект), аритмию сердца, артериальную гипертензию, усиленную моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию пищеварительных соков. При недостатке гормонов понижается возбудимость ЦНС, снижается интерес к окружающему, ухудшается память, отмечается вялость в реациях, возможны психозы, возникает брадикардия и артериальная гипотензия.
Осмотр
В общем осмотре с позиции возможной патологии щитовидной железы необходимо обратить внимание на:
• тип конституции;
• поведение пациента;
• питание;
• состояние кожных покровов;
• состояние волос и ногтей;
• выражение лица;
• ширину глазных щелей;
• наличие или отсутствие тремора.
При осмотре шеи тщательно исследуется область расположения щитовидной железы, то есть, нижне-передняя поверхность шеи от верхнего уровня щитовидного хряща до ключиц.
Поведение здорового человека обычное, адекватное обстановке. Питание удовлетворительное, соответствует типу конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, влажность их умеренная. Волосяной покров развит соответственно полу, возрасту. Ногти имеют обычную конфигурацию, эластичны. Выражение лица спокойное, приветливое. Ширина глазных щелей нормальная, одинаковая с обеих сторон. Движения частей тела соответствуют необходимости, дрожания рук и других частей тела нет.
Нижнепередняя часть шеи у здоровых людей имеет привычную глазу конфигурацию. Заметной пульсации на шее сонных артерий не отмечается.
|
|
|
Тип конституции пациента, его крайние варианты, может свидетельствовать о нарушении функционального состояния щитовидной железы. Лица с повышенной функцией железы обычно имеют астенический тип, при понижении функции - чаще отмечается гиперстенический тип.
При заболеваниях щитовидной железы с повышением ее функции (диффузно-токсический, узловой зоб, тиреоидит) поведение пациента становится неадекватным обстановке, он суетлив, невольно выполняет много ненужных движений, резко жестикулирует, он говорлив, сбивчив, красочно излагает свои ощущения, переживания, отмечается тремор век, кистей или всего тела.
Пациент со сниженной функцией щитовидной железы - полная противоположность описанному: он медлителен, нетороплив, его реакции адекватны, но замедленны, речь вялая, монотонная.
Питание при повышенной функции щитовидной железы чаще снижено, но иногда бывает повышено («жирный Базедов»), при сниженной функции железы обычно питание избыточное.
Кожа при повышенной функции щитовидной железы розовая, гладкая, нежная, истонченная, горячая на ощупь, повышенной влажности, иногда с избыточной пигментацией (но без пигментации слизистых), возможно локальное отложение пигмента в коже век. При пониженной функции железы кожа бледная с желтоватым оттенком, иногда с румянцем на щеках, сухая, грубая на ощупь, холодная, шелушащаяся, однако при надавливании пальцем вмятина не образуется, так как отек обусловлен накоплением муцина. При микседеме возможен локальный отек багрово-синюшного цвета («претибиальная микседема») - на передней поверхности голени, на стопах, на бедрах и даже на животе отек симметричен.
Волосяной покров при повышенной функции щитовидной железы обычный, но волосы тонкие, ломкие, мягкие. При пониженной функции - волосы редкие, нередко отмечается выпадение волос, особенно на наружных отделах бровей, имеется ломкость ногтей.
Выражение лица пациента при нарушенной функции щитовидной железы чрезвычайно характерно. При повышенной функции оно выражает испуг, а при фиксировании взора - «гневный взгляд», мимика живая. При пониженной функции железы лицо выражает апатию и безразличие, нередко отмечается эмоциональная тупость, амимия, сонный взгляд, медлительность.
|
|
|
Ширина глазных щелей зависит от положения глазных яблок в глазных ямках, что, в свою очередь, обусловлено состоянием экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. При заболеваниях щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит) наблюдается отек этих мышц, а дегенеративные изменения в них приво-
дят к потере способности мышц к расслаблению, возникает также отек орбитальной клетчатки. Перечисленные факты способствуют смещению глазного яблока вперед, что отражается на ширине глазной щели, возникает одноили двустороннее пучеглазие - экзофтальм. Обращаем внимание на то, что экзофтальм чаще отмечается при повышенной функции щитовидной железы, но может быть и при нормальной и даже при пониженной функции. Он также возможен при опухолях и других процессах мозга, существует экзофтальм неясного генеза, после тиреоидэктомии или после интенсивного лечения тиреостатиками.
Ширина глазных щелей при сниженной функции щитовидной железы уменьшена, веки опущены, припухшие.
При оценке пучеглазия необходимо осмотреть пациента не только спереди, но и сбоку, в этом положении лучше определяется выпячивание глазного яблока за край орбиты. Применяется также осмотр сверху: пациент усаживается на низкий стул, врач становится сзади. Осмотр глазных яблок сверху позволяет врачу определить степень выпячивания глазных яблок перед бровями.
Осмотр шеи проводится спереди и сбоку. Обращается внимание на ее длину, толщину, особенно в нижней ее части, симметричность сторон, расположение кивательных мышц и гортани. У пациентов с длинной шеей щитовидная железа хорошо доступна исследованию, при короткой шее исследование затруднено, при этом ее увеличение нередко идет вниз в средостение. Осмотру, пальпации такая железа становится недоступной.
Увеличение щитовидной железы меняет конфигурацию шеи, появляется подковообразное утолщение в нижней части с обеих сторон или с одной стороны. При значительном увеличении лишь одной доли, шея становится асимметричной, возможно смещение трахеи и гортани в противоположную сторону. Большое увеличение долей и перешейка железы оттесняет кивательные мышцы в стороны, а пространство от щитовидного хряща до ключиц выбухает вперед и в стороны.
При повышенной функции щитовидной железы на шее в переднем шейном треугольнике легко заметить усиленную и учащенную пульсацию сонных артерий, а в яремной вырезке - пульсацию аорты.
• Осмотр места расположения щитовидной железы, особенно при ее увеличении, проводится спереди и в профиль. Это делается: при обычном положении головы;
• при запрокинутой назад голове;
• в момент глотательного движения.
При запрокидывании головы назад трахея, гортань и щитовидная железа несколько смещаются вперед и вверх, что увеличивает и улучшает зону осмотра над щитовидной железой. Глотательное движение более энергично и значительнее смещает эти органы вверх, что намного улучшает условия осмотра.
Визуальная оценка степени увеличения щитовидной железы имеет 5 градаций, она проводится с учетом результатов пальпации:
I ст. - видимого увеличения железы при осмотре в покое и во время глотательного движения нет, пальпаторно определяется лишь перешеек;
II ст. - увеличение железы заметно при глотании, пальпаторно хорошо определяются боковые доли;
III ст. - увеличенная железа заполняет пространство между кивательными мышцами, она хорошо очерчена и видна при спокойном положении гортани («толстая шея»);
IV ст. - железа значительно увеличена, выступает вперед и в стороны, конфигурация шеи изменена;
V ст. - железа больших размеров («огромный зоб»).
ВОЗ в 1994 г. предложила упрощенную классификацию размеров зоба. Степень увеличения щитовидной железы подразделяется:
0 ст. - зоба нет;
1 ст. - доли больше дистальной фаланги 1 пальца пациента, зоб пальпируется, но не виден;
2 ст. - зоб пальпируется и виден.
Пальпация
Ощупывание щитовидной железы проводится после осмотра, иногда оба метода используются одновременно.
Существует много приемов пальпаторного исследования щитовидной железы, ее можно ощупывать одной или двумя руками одновременно, в положении врача перед пациентом и позади его. Выбор приема исследования зависит от строения шеи, характера изменений в железе, но больше - от привычки и опыта врача.
