Лимбическая система и мозжечок

При ее поражении отсутствует обоняние. На фоне деструкции экстрапирамидных структур (мозжечка) развивается неспособность ориентироваться в пространстве, мышечная слабость, отсутствует нормальная координация движений, провоцируется нистагм (быстрое спонтанное перемещение глазных яблок влево и вправо).

При вовлечении в патологический процесс ствола головного мозга возможны катастрофические последствия: нарушения сердечного ритма и дыхания вплоть до остановки того или другого, критические скачки температуры тела. Даже на фоне транзиторной атаки.

Принципиальной разницы между отдельными формами расстройства нет.

Отклонение по ишемическому типу протекает несколько легче, потому как отсутствует дополнительный негативный фактор. А именно кровяной сгусток, гематома, которая компрессирует ткани.

Поражение по геморрагическому типу более летально, для сравнения, соотношение смертей при первой и второй формах инсульта составляет 20 против 43% при мелкоочаговом типе и 70/98% на фоне обширной деструкции нервных тканей.

ДИАГНОСТИКА

Когда необходимо заподозрить инсульт:

· При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

· При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.

· При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.

· При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

· При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

· При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику видов ОНМК.

Достоверная диагностика ОНМК возможна с применением методов нейровизуализации – КТ или МРТ головного мозга. В целом по России оснащенность стационаров нейровизуализационной аппаратурой крайне низка, причем не высока доля современных аппаратов.

Цели диагностики:

· Подтвердить диагноз инсульта.

· Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).

· Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.

· Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Методы диагностики:

· Анамнез и неврологический осмотр. Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела,) является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.

· Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.

· Методы нейровизуализации (КТ, МРТ): Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Они проводятся для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами), дифференциация ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг), уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга, для выявления окклюзий и стенозов экстра- и интракраниальных отделов мозговых артерий, выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний, диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах, для диагностики тромбозов вен и венозных синусов, проведения интраартериального тромболиза и механической ретракции тромба.

· Эхоэнцефалоскопия. ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая.

· Исследование спинномозговой жидкости. Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

· Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.

· Церебральная ангиография. Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.

· Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.

· Исследование гемореологических свойств крови. Исследование таких показателей крови как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др. проводится как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

 

 

Лечение

Лечение ОНМК будет включать в себя первую неотложную помощь и последующую терапию. Дальнейшая терапия состоит из ряда мероприятий для нормализации и поддержки работы головного мозга. Врач сообщает больному о том, как принимать ноотропы при ОНМК и другие медикаменты, особенности питания пациентов с ОНМК, клинические рекомендации при ОНМК. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения включают базисную и специфическую терапию. Базисная терапия содержит следующие мероприятия:

· Восстановление и поддержание функции дыхания.

· Поддержание оптимального артериального давления, сердечно-сосудистой деятельности. Больному вводятся внутривенно препараты (лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия) по показаниям, используют для коррекции артериального давления анаприлин, энаприлин, каптоприл, эсмолол. Гипотензивная терапия зависит от вида инсульта – геморрагического или ишемического.

· Лечение отека мозга.

· Борьба с судорогами, внутричерепной гипертензией, различными неврологическими осложнениями.

Специфическая терапия включает:

· Проведение внутривенного или внутриартериального тромболиза в зависимости от времени появления первых симптомов заболевания. Назначается аспирин, по показаниям антикоагулянты.

· Поддержание оптимального артериального давления.

· В определенных случаях проводится хирургическая операция по удалению гематомы мозга, применяется метод гемикраниэктомии для декомпрессии мозга.