2020-08-05
76
Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
Дата рождения __________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
(число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) _______________________________________
Цель выдачи справки _______________________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров,
обследований, сведения о прививках и прочее) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки _______________________________________________________
Срок действия справки______________________________________________________
Врач-специалист (секретарь комиссии) ______________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место Руководитель организации
для (заведующий структурным
фотографии <*> подразделением (обособленным
(размер структурным подразделением),
30 x 40 мм) председатель комиссии) ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> Фотография вклеивается при выдаче медицинской справки о
состоянии здоровья, подтверждающей годность к управлению механическими
транспортными средствами, самоходными машинами, маломерными судами,
медицинской справки о состоянии здоровья, содержащей информацию о годности
к работе в данной профессии, а также дубликатов указанных медицинских
справок о состоянии здоровья.
Приложение
к постановлению Министерства
здравоохранения Республики Беларусь
06.07.2010 № 83
Штамп организации
здравоохранения
Заключение врачебно-консультационной комиссии № ___
Выдано _______________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения пациента)
проживающему(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
___________________________________________________________________________
На основании освидетельствования, проведенного _______________________
(дата)
анализа медицинских и иных документов пациента, а также ___________________
(указывается
___________________________________________________________________________
нормативный правовой акт, на основании которого выдается заключение
врачебно-консультационной комиссии (далее – ВКК)
установлено, что __________________________________________________________
(заключение)
Дано для представления ____________________________________________________
Срок действия заключения __________________________________________________
Дата выдачи _____________ 20__ г.
Председатель ВКК ________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Члены ВКК: ______________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________________ ______________________________
Примечание. Номер и дата освидетельствования должны соответствовать
номеру и дате регистрации в журнале ВКК.
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Беларусь
23.10.2009 № 998
______________________________________ Форма № 1-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
